非ST上昇型急性冠症候群II：治療

🧠 全体像：NSTE-ACSnon-ST-elevation acute coronary syndromeNSTE-ACS（non-ST-elevation acute coronary syndrome）non-ST-elevation acute coronary syndrome（NSTE-ACS）では初期薬物治療とGRACEスコアGRACE scoreGRACEスコア（GRACE score）GRACE score（GRACEスコア）によるリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）を並行し、危険度に応じて冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影）の時期を決める。

初期対応

胸痛、ECG、心筋トロポニンcardiac troponin心筋トロポニン（cardiac troponin）cardiac troponin（心筋トロポニン）、心エコーなどを統合して診断する。MONA/BASCは古典的な記憶法だが、全薬剤を一律には投与しない。アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）を基本とし、酸素は低酸素血症、ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）は血圧・禁忌を確認した虚血症状、モルヒネは難治性疼痛に限定する。P2Y12阻害薬P2Y12 inhibitorP2Y12阻害薬（P2Y12 inhibitor）P2Y12 inhibitor（P2Y12阻害薬）、抗凝固薬、β遮断薬、ACE阻害薬、スタチンは出血リスク、血行動態、腎機能、侵襲的治療invasive treatment侵襲的治療（invasive treatment）invasive treatment（侵襲的治療）計画に応じて選択する。

GRACEスコアと侵襲的戦略

GRACEスコアGRACE scoreGRACEスコア（GRACE score）GRACE score（GRACEスコア）はACS診断患者の6か月死亡リスクを推定する。年齢、心拍数、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）、クレアチニン、心不全、入院前後の心停止、ST変化、心筋バイオマーカーcardiac biomarkers心筋バイオマーカー（cardiac biomarkers）cardiac biomarkers（心筋バイオマーカー）変化を用いる。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-ST-elevation acute coronary syndrome'>NSTE-ACS</span>を診断"] --> B["初期薬物治療"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='GRACE score'>GRACEスコア</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical signs'>臨床所見</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='very high risk'>超高リスク</span>：即時侵襲的戦略"]
  C --> E["高リスク：24時間以内"]
  C --> F["その他の確定<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-ST-elevation acute coronary syndrome'>NSTE-ACS</span>：入院中の侵襲的戦略"]
  D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary angiography'>冠動脈造影</span>"]
  E --> G
  F --> G
  G --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary anatomy'>冠動脈解剖</span>・病変<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complicated'>複雑性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical risk'>手術リスク</span>"}
  H -->|"PCIに適する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit lesion'>責任病変</span>"| I["PCI"]
  H -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left main (coronary artery)'>左主幹部</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complex multivessel disease'>複雑多枝病変</span>など"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heart team'>ハートチーム</span>でCABGを検討"]
  H -->|"有意な治療標的なし"| K["薬物治療・他の診断を再評価"]

リスク分類は造影の時期だけでなく、造影後postcontrast造影後（postcontrast）postcontrast（造影後）の血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）法までつながる。PCIかCABGかは単純な枝数だけでは決めず、責任病変culprit lesion責任病変（culprit lesion）culprit lesion（責任病変）、左主幹部病変left main disease左主幹部病変（left main disease）left main disease（左主幹部病変）、多枝病変、解剖学的複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）、糖尿病、左室機能、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）と患者希望を統合する。複雑多枝病変complex multivessel disease複雑多枝病変（complex multivessel disease）complex multivessel disease（複雑多枝病変）や左主幹部病変left main disease左主幹部病変（left main disease）left main disease（左主幹部病変）ではCABGが長期の主要心血管イベントmajor adverse cardiovascular events (MACE)主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)）major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント）・再血行再建revascularization再血行再建（revascularization）revascularization（再血行再建）で有利な傾向を示す報告がある一方、長期死亡率・心筋梗塞率はPCIと有意差がないとするメタ解析Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析）もある³。

薬物治療とその後

• 抗凝固：ヘパリン（UFH）を第一選択としつつ、エノキサパリンenoxaparinエノキサパリン（enoxaparin）enoxaparin（エノキサパリン）やフォンダパリヌクスfondaparinuxフォンダパリヌクス（fondaparinux）fondaparinux（フォンダパリヌクス）も選択肢である⁴。
• 抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）2剤併用療法（dual antiplatelet therapy、DAPT）：アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）＋P2Y12阻害薬P2Y12 inhibitorP2Y12阻害薬（P2Y12 inhibitor）P2Y12 inhibitor（P2Y12阻害薬）。冠動脈解剖coronary anatomy冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖）が判明する前のP2Y12阻害薬P2Y12 inhibitorP2Y12阻害薬（P2Y12 inhibitor）P2Y12 inhibitor（P2Y12阻害薬）ルーチン前投与は、虚血イベントを減らさず出血を増やすため推奨されない⁵。薬剤と期間は侵襲的戦略、出血リスク、年齢などで個別化し、クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）は選択肢の一つである。
• β遮断薬、ACE阻害薬、スタチン。
• 症状緩和：ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）、必要時モルヒネ。
• 血行動態と穿刺部が安定すれば早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）・心臓リハビリテーションcardiac rehabilitation心臓リハビリテーション（cardiac rehabilitation）cardiac rehabilitation（心臓リハビリテーション）を進め、ECG・バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）は症状と臨床経過に応じて反復する。
• 血栓塞栓予防embolism prevention塞栓予防（embolism prevention）embolism prevention（塞栓予防）、修正可能Modifiable修正可能（Modifiable）Modifiable（修正可能）なリスク因子・仕事・性生活への助言。退院後の負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）は一律に行うのではなく、症状、リスク、治療内容に応じて個別化する。

⚠️ 出血リスクを評価しつつ、抗凝固薬と抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）を適切に管理する。

まとめ

• NSTE-ACSnon-ST-elevation acute coronary syndromeNSTE-ACS（non-ST-elevation acute coronary syndrome）non-ST-elevation acute coronary syndrome（NSTE-ACS）治療は初期薬物治療、リスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）、適切な時期の侵襲的治療invasive treatment侵襲的治療（invasive treatment）invasive treatment（侵襲的治療）からなる。
• 超高リスクvery high risk超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク）例は直ちに、高リスク例は24時間以内の造影を検討する。
• 二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）には抗血栓療法、β遮断薬、ACE阻害薬、スタチンとリスク因子是正が重要である。