ST上昇型急性冠症候群I：病因・病態機序・診断

🧠 全体像：STEMIは、急性冠動脈閉塞coronary obstruction冠動脈閉塞（coronary obstruction）coronary obstruction（冠動脈閉塞）を示唆する虚血症状と持続性ST上昇を中心に診断する急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）である。責任冠動脈culprit (coronary) artery責任冠動脈（culprit (coronary) artery）culprit (coronary) artery（責任冠動脈）は血栓性に閉塞していることが多いが、診断時点で完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）や完成した貫壁性梗塞transmural infarction貫壁性梗塞（transmural infarction）transmural infarction（貫壁性梗塞）を必須条件とはせず、直ちに再灌流を進める。

病因と病態機序

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atherosclerotic plaque'>アテローム硬化性プラーク</span>形成"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plaque rupture'>プラーク破綻</span>・びらん（erosion）"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombogenic'>血栓形成性</span>表面の露出"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
  D --> E["冠動脈血流の急激な高度低下・閉塞"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial ischemia'>心筋虚血</span>"]
  F --> G["再灌流しなければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiomyocyte (cardiac myocyte)'>心筋細胞</span>死"]

責任病変culprit lesion責任病変（culprit lesion）culprit lesion（責任病変）の基質はプラーク破綻plaque ruptureプラーク破綻（plaque rupture）plaque rupture（プラーク破綻）が多いが、OCT研究ではプラークびらんや線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜）が破綻していない病変が約25〜33%を占めるとの報告がある¹²。少数だが、冠動脈塞栓coronary embolism冠動脈塞栓（coronary embolism）coronary embolism（冠動脈塞栓）、自然冠動脈解離spontaneous coronary artery dissection自然冠動脈解離（spontaneous coronary artery dissection）spontaneous coronary artery dissection（自然冠動脈解離）、冠攣縮coronary vasospasm冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮）などの非アテローム性atheromatousアテローム性（atheromatous）atheromatous（アテローム性）機序でも同様の急性冠閉塞像を呈しうる³。

院外死亡out-of-hospital death院外死亡（out-of-hospital death）out-of-hospital death（院外死亡）は30–50%に達し、主因は心室細動ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動）である。

診断

典型的な虚血性胸痛と、隣接誘導で診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）を満たす持続性ST上昇があればSTEMIの暫定診断working diagnosis暫定診断（working diagnosis）working diagnosis（暫定診断）として直ちに再灌流を進め、バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）結果を待って遅らせない。新規または既知でないLBBB/RBBBだけではSTEMIの診断に十分ではないが、とくにRBBBは基準を満たさなくてもSTEMIであることが多く1年死亡も高い高リスク所見high-risk findings高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見）である⁴。症状、ST変化の一致性concordance一致性（concordance）concordance（一致性）、過去ECG、緊急心エコーなどを総合し、持続する心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）が強く疑われる場合は緊急冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影）を検討する。心筋バイオマーカーcardiac biomarkers心筋バイオマーカー（cardiac biomarkers）cardiac biomarkers（心筋バイオマーカー）は高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン）を中心に測定するが、初回値の感度は発症早期には不十分で、単独での除外はできない⁵。再梗塞reinfarction再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞）が疑われる場合も直ちにトロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）を測り、値が高値のまま安定・低下している時点なら2回目の検体で20%を超える上昇があるかで判定する。CK-MBはトロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）が測定できない場合の代替にとどまる。

⭐ 時間は心筋、時間は命Time is myocardium, time is life命（Time is myocardium, time is life）Time is myocardium, time is life（命）。 発症12時間以内は緊急再灌流の中心的な適応時間窓time window時間窓（time window）time window（時間窓）だが、12時間まで待ってよいという意味ではない。診断後は直ちに責任冠動脈culprit (coronary) artery責任冠動脈（culprit (coronary) artery）culprit (coronary) artery（責任冠動脈）の再灌流を進め、救済可能な心筋を守る。

鑑別診断

• 肺塞栓症
• 大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）
• 胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）
• 胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）
• 筋炎
• 心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）・心筋炎、Brugada pattern、早期再分極、Takotsubo症候群などの非虚血性ST上昇パターン⁶

まとめ

• STEMIの多くはプラーク破綻plaque ruptureプラーク破綻（plaque rupture）plaque rupture（プラーク破綻）またはびらんに続く血栓性冠動脈閉塞coronary obstruction冠動脈閉塞（coronary obstruction）coronary obstruction（冠動脈閉塞）で生じるが、完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）や完成した貫壁性梗塞transmural infarction貫壁性梗塞（transmural infarction）transmural infarction（貫壁性梗塞）を診断の必須条件とはしない。
• 典型的胸痛とECG所見で迅速に診断する。
• 発症12時間以内は重要な適応時間窓time window時間窓（time window）time window（時間窓）であり、診断後は遅滞なく再灌流する。