急性心筋梗塞

🧠 全体像：AMIは「固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な狭窄」の上に「動的な血栓症」が乗って起こる急性イベントで、壊死は心内膜下subendocardial心内膜下（subendocardial）subendocardial（心内膜下）（最も血流依存が高い層）から始まって3〜6時間かけて貫壁性transmural貫壁性（transmural）transmural（貫壁性）に広がる——この時間の窓こそが再灌流治療の意味であり、破裂リスクrupture risk破裂リスク（rupture risk）rupture risk（破裂リスク）が3〜7日目（マクロファージが組織を軟化させるがコラーゲンはまだない時期）に最大になる理由でもある。

定義

• 急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） ＝ 冠動脈灌流と心筋のO₂需要の不均衡から生じる、心筋の虚血性壊死。
• 虚血 ＝ 冠動脈の閉塞（動脈硬化）、梗塞 ＝ その結果生じる壊死領域。

発生機序

• 固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な要素：既存の動脈硬化プラークatherosclerotic plaque動脈硬化プラーク（atherosclerotic plaque）atherosclerotic plaque（動脈硬化プラーク）。約70〜75%の閉塞でcritical stenosis（臨界狭窄）。
• 動的な要素：多くのAMIは破綻したプラーク上の急性冠動脈血栓症acute coronary thrombosis急性冠動脈血栓症（acute coronary thrombosis）acute coronary thrombosis（急性冠動脈血栓症）による。
  1. プラークの破裂・びらんが、血栓形成性thrombogenic血栓形成性（thrombogenic）thrombogenic（血栓形成性）のコラーゲンと壊死核を露出させる。
  2. 血小板が接着・凝集し、TXA₂・ADP・セロトニンを放出 → さらなる凝集＋血管攣縮vasospasm血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮）。
  3. 組織因子tissue factor組織因子（tissue factor）tissue factor（組織因子）（外因系extrinsic pathway外因系（extrinsic pathway）extrinsic pathway（外因系））経路がフィブリンを加える。
  4. 数分以内に → 内腔の完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）。
• 冠動脈攣縮coronary artery vasospasm冠動脈攣縮（coronary artery vasospasm）coronary artery vasospasm（冠動脈攣縮）が約10%を占める。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atherosclerotic plaque'>動脈硬化プラーク</span>の破裂・びらん"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombogenic'>血栓形成性</span>のコラーゲン・壊死核の露出"]
    B --> C["血小板の接着・凝集<br>TXA2・ADP・セロトニン放出"]
    C --> D["さらなる凝集＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasospasm'>血管攣縮</span>"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor'>組織因子</span>経路の活性化<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrin formation'>フィブリン形成</span>"]
    D --> F["冠動脈内腔の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete occlusion'>完全閉塞</span>（数分以内）"]
    E --> F
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subendocardial'>心内膜下</span>から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmural'>貫壁性</span>への壊死進展<br>（3〜6時間）"]

心筋の反応と波面現象

• 数秒：好気性解糖aerobic glycolysis好気性解糖（aerobic glycolysis）aerobic glycolysis（好気性解糖）が停止、ATP低下、乳酸産生、収縮性contractility収縮性（contractility）contractility（収縮性）の消失（可逆的：筋原線維myofibrils筋原線維（myofibrils）myofibrils（筋原線維）の弛緩、グリコーゲン喪失、ミトコンドリア腫大mitochondrial swellingミトコンドリア腫大（mitochondrial swelling）mitochondrial swelling（ミトコンドリア腫大））。
• 20〜40分後に不可逆的傷害。この前に再灌流すれば生存能viability生存能（viability）viability（生存能）が保たれる。
• 波面wavefront波面（wavefront）wavefront（波面）現象： 壊死は心内膜下subendocardial心内膜下（subendocardial）subendocardial（心内膜下）（最後に灌流され、最も圧・需要が高い）から始まり → 3〜6時間かけて貫壁性transmural貫壁性（transmural）transmural（貫壁性）に広がる。

冠動脈の支配領域

経時変化（形態と合併症）

• ジアホラーゼTTCジアホラーゼ（TTC）TTC（ジアホラーゼ）反応： 生存組織は染まり、壊死組織（脱水素酵素がない）は蒼白のまま → 早期梗塞の検出に有用。

臨床と診断

• 症状： 20分以上続く胸骨下の締めつけるような痛み、顎・左腕left arm, LA左腕（left arm, LA）left arm, LA（左腕）へ放散、安静やニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）で軽快しない。呼吸困難。高齢者・糖尿病患者では「無痛性MI（silent MI）」。
• 心電図： STEMI（ST上昇、病的Q波pathologic Q wave病的Q波（pathologic Q wave）pathologic Q wave（病的Q波）、T波変化）とNSTEMInon-ST-elevation myocardial infarctionNSTEMI（non-ST-elevation myocardial infarction）non-ST-elevation myocardial infarction（NSTEMI）。
• バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）： トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）I/T（troponin I/T）（最も特異的で優先される。再梗塞reinfarction再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞）も、症状再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）時に測り直して2回目の検体で20%を超える上昇があるかで判定する）、CK-MB（トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）が測定できない場合の代替）、LDH。

合併症（まとめ）

• 収縮機能不全 → 左室不全・肺水腫、心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）
• 不整脈（早期死亡の最多原因）
• 心筋破裂（3〜7日）：心タンポナーデ／左→右シャント／乳頭筋papillary muscles乳頭筋（papillary muscles）papillary muscles（乳頭筋）
• 心室瘤（→ 壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓））、壁在血栓症mural thrombosis壁在血栓症（mural thrombosis）mural thrombosis（壁在血栓症）、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、進行性の慢性虚血性心疾患chronic ischemic heart disease慢性虚血性心疾患（chronic ischemic heart disease）chronic ischemic heart disease（慢性虚血性心疾患）、再梗塞reinfarction再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞）

💡 ポイント： 心内膜下subendocardial心内膜下（subendocardial）subendocardial（心内膜下） → 貫壁性transmural貫壁性（transmural）transmural（貫壁性）へと3〜6時間で進む波面wavefront波面（wavefront）wavefront（波面）。破裂リスクrupture risk破裂リスク（rupture risk）rupture risk（破裂リスク）は3〜7日に最大（マクロファージによる軟化、コラーゲンはまだない）。トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン） ＝ 最も特異的なマーカー、LAD ＝ 最も多い閉塞動脈。

まとめ

• AMIは冠動脈灌流と心筋酸素需要myocardial oxygen demand心筋酸素需要（myocardial oxygen demand）myocardial oxygen demand（心筋酸素需要）の不均衡による虚血性壊死ischemic necrosis虚血性壊死（ischemic necrosis）ischemic necrosis（虚血性壊死）で、多くは動脈硬化プラークatherosclerotic plaque動脈硬化プラーク（atherosclerotic plaque）atherosclerotic plaque（動脈硬化プラーク）の破綻を契機とする急性冠動脈血栓症acute coronary thrombosis急性冠動脈血栓症（acute coronary thrombosis）acute coronary thrombosis（急性冠動脈血栓症）で生じる。
• 壊死は心内膜下subendocardial心内膜下（subendocardial）subendocardial（心内膜下）から始まり3〜6時間かけて貫壁性transmural貫壁性（transmural）transmural（貫壁性）に広がる（波面wavefront波面（wavefront）wavefront（波面）現象）。20〜40分以内の再灌流であれば生存能viability生存能（viability）viability（生存能）を保てる。
• 冠動脈支配ではLAD（40〜50%、前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）・心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部））、RCA（30〜40%、後壁）、LCx（25〜30%、側壁・後壁）の順に多い。
• 破裂（心タンポナーデ、心室中隔穿孔ventricular septal rupture心室中隔穿孔（ventricular septal rupture）ventricular septal rupture（心室中隔穿孔）、乳頭筋断裂papillary muscle rupture乳頭筋断裂（papillary muscle rupture）papillary muscle rupture（乳頭筋断裂））のリスクは3〜7日目（マクロファージによる軟化、コラーゲンがまだない時期）に最大となる。
• 診断はトロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）I/T（最も特異的で、再梗塞reinfarction再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞）の判定も連続測定での20%超の上昇による）と心電図によるSTEMI/NSTEMInon-ST-elevation myocardial infarctionNSTEMI（non-ST-elevation myocardial infarction）non-ST-elevation myocardial infarction（NSTEMI）の鑑別で進める。CK-MBはトロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）が測定できない場合の代替にとどまる。
• 早期死亡の最多原因は不整脈。