Internal Medicine · L-03

急性冠症候群

Acute coronary syndrome

前提：病態: 急性心筋梗塞再灌流障害抗血小板薬・線溶薬
前提：正常: 心電図法とヒトの心電図
疾患: 急性冠症候群
検査値: 心筋トロポニン

🧠 全体像：急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）は、急性心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）を来す不安定な冠動脈イベントの総称である。初期対応では10分以内を目標とした12誘導ECG、連続ECG、高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン）を並行し、持続性ST上昇またはその等価所見なら再灌流を遅らせない。

病型

病型	ECG	心筋トロポニンcardiac troponin心筋トロポニン（cardiac troponin）cardiac troponin（心筋トロポニン）	基本戦略
STEMI	持続性ST上昇またはSTEMI等価所見STEMI-equivalent (ECG) findingsSTEMI等価所見（STEMI-equivalent (ECG) findings）STEMI-equivalent (ECG) findings（STEMI等価所見）	通常上昇するが初期陰性あり	緊急再灌流
NSTEMInon-ST-elevation myocardial infarctionNSTEMI（non-ST-elevation myocardial infarction）non-ST-elevation myocardial infarction（NSTEMI）	ST低下、T波変化、正常・非特異的所見もある	上昇・下降を伴う	リスクに応じ早期侵襲的評価
不安定狭心症unstable angina不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症）	STEMI所見なし	心筋壊死myocardial necrosis心筋壊死（myocardial necrosis）myocardial necrosis（心筋壊死）を示す上昇なし	臨床リスクに応じ評価・治療

プラーク破綻plaque ruptureプラーク破綻（plaque rupture）plaque rupture（プラーク破綻）・びらんと血栓形成thrombus formation血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成）が典型だが、冠攣縮coronary vasospasm冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮）、自然冠動脈解離spontaneous coronary artery dissection自然冠動脈解離（spontaneous coronary artery dissection）spontaneous coronary artery dissection（自然冠動脈解離）、冠塞栓coronary embolism冠塞栓（coronary embolism）coronary embolism（冠塞栓）、貧血・低酸素・頻脈などによる酸素需給不均衡oxygen supply-demand mismatch酸素需給不均衡（oxygen supply-demand mismatch）oxygen supply-demand mismatch（酸素需給不均衡）でも急性心筋傷害acute myocardial injury急性心筋傷害（acute myocardial injury）acute myocardial injury（急性心筋傷害）を来し得る。

診断

初期評価

ABC、バイタル、連続モニター、静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）、除細動defibrillation除細動（defibrillation）defibrillation（除細動）への備え
発症時刻、痛みの性状、既往、出血リスク、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）、腎機能を確認
12誘導ECGを速やかに記録し、初回が診断的でなければ症状時に反復する
高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン）を連続測定し、絶対値と時間変化を解釈する
心エコーで局所壁運動regional wall motion局所壁運動（regional wall motion）regional wall motion（局所壁運動）、LVEF、機械的合併症mechanical complications機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症）、鑑別疾患を評価する

⚠️ トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）上昇は心筋梗塞に特異的ではない。心不全、心筋炎、肺塞栓、腎機能低下、敗血症などでも上昇するため、虚血を示す臨床・ECG・画像所見と統合する。

STEMIの責任領域

ST変化の主な誘導	領域	代表的責任冠動脈culprit (coronary) artery責任冠動脈（culprit (coronary) artery）culprit (coronary) artery（責任冠動脈）
V1–V4	前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）・中隔	LAD
I、aVL、V5–V6	側壁	LCxまたは対角枝
II、III、aVF	下壁jugular wall下壁（jugular wall）jugular wall（下壁）	RCAまたはLCx
V7–V9	後壁	RCAまたはLCx
V3R–V4R	右室	近位RCA

ECGの時間変化

心筋梗塞のECGは固定像ではない。超急性hyperacute超急性（hyperacute）hyperacute（超急性）期の巨大T波hyperacute T wave巨大T波（hyperacute T wave）hyperacute T wave（巨大T波）からST上昇、病的Q波pathologic Q wave病的Q波（pathologic Q wave）pathologic Q wave（病的Q波）、T波陰転化T wave inversionT波陰転化（T wave inversion）T wave inversion（T波陰転化）へ進むことがある一方、再灌流によりこの典型的順序を取らない。したがって、初回ECGが非診断的でも、症状の持続・再発時には連続ECGと追加誘導（後壁V7–V9、右室V3R–V4R）を追加する。

NSTE-ACSのリスク層別

TIMIスコアは、次の7項目を1点ずつ数える簡便な予後指標である。

TIMIリスク因子	点数
65歳以上	1
冠危険因子3つ以上	1
既知の冠動脈狭窄 `>50%`	1
24時間以内の重度狭心症2回以上	1
7日以内のアスピリン使用	1
ST偏位ST-segment deviationST偏位（ST-segment deviation）ST-segment deviation（ST偏位） `≥0.5 mm`	1
心筋傷害myocardial injury心筋傷害（myocardial injury）myocardial injury（心筋傷害）バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）上昇	1

点数が高いほど虚血性イベントリスクが高いが、現行診療ではTIMI単独で冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影）時期を決めない。循環不安定性、反復性虚血recurrent ischemia反復性虚血（recurrent ischemia）recurrent ischemia（反復性虚血）、不整脈、GRACEスコアGRACE scoreGRACEスコア（GRACE score）GRACE score（GRACEスコア）、出血リスクを統合する。

初期治療

アスピリンを速やかに投与し、PCI戦略と出血リスクに応じP2Y12阻害薬P2Y12 inhibitorP2Y12阻害薬（P2Y12 inhibitor）P2Y12 inhibitor（P2Y12阻害薬）を組み合わせる。
抗凝固薬は病型と再灌流戦略Reperfusion strategy再灌流戦略（Reperfusion strategy）Reperfusion strategy（再灌流戦略）に応じて選ぶ。
硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）は疼痛・高血圧・肺うっ血に有用だが、低血圧、右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）、PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）使用では避ける。
酸素は低酸素血症、呼吸不全、ショックがある場合に投与し、正常酸素normoxia常酸素（normoxia）normoxia（常酸素）飽和度へルーチン投与しない。
強い疼痛が持続する場合に鎮痛を検討するが、モルヒネを機械的に全例へ投与しない。
β遮断薬、ACE阻害薬／ARB、MRA、脂質低下療法lipid-lowering therapy脂質低下療法（lipid-lowering therapy）lipid-lowering therapy（脂質低下療法）は循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）、LVEF、腎機能、禁忌を確認して導入する。

再灌流・侵襲的戦略

flowchart TD
    A["ACSを疑う"] --> B["ECGと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-sensitivity troponin (hs-cTn)'>高感度トロポニン</span>"]
    B --> C{"持続性ST上昇／等価所見?"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary PCI'>プライマリPCI</span>を最優先"]
    D --> E{"適切な時間内にPCI可能?"}
    E -->|"はい"| F["緊急PCI"]
    E -->|"いいえ、発症早期で禁忌なし"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrinolytic therapy'>線溶療法</span>後にPCI施設へ搬送"]
    C -->|"いいえ"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-ST-elevation acute coronary syndrome'>NSTE-ACS</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='risk stratification'>リスク層別化</span>"]
    H --> I["不安定・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='very high risk'>超高リスク</span>：直ちに侵襲的評価"]
    H --> J["高リスク：入院中の早期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary angiography'>冠動脈造影</span>"]
    H --> K["低リスク：選択的評価"]

STEMIではプライマリPCIprimary PCIプライマリPCI（primary PCI）primary PCI（プライマリPCI）を優先する。診断からPCIまで大幅な遅延が避けられず、通常発症12時間以内で禁忌がない場合は線溶療法fibrinolytic therapy線溶療法（fibrinolytic therapy）fibrinolytic therapy（線溶療法）を検討し、その後ただちにPCI可能施設へ搬送する。NSTE-ACSnon-ST-elevation acute coronary syndromeNSTE-ACS（non-ST-elevation acute coronary syndrome）non-ST-elevation acute coronary syndrome（NSTE-ACS）に線溶療法fibrinolytic therapy線溶療法（fibrinolytic therapy）fibrinolytic therapy（線溶療法）は行わない。

合併症

急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）、心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）
心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）・心室細動ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動）、徐脈、房室ブロック
乳頭筋断裂papillary muscle rupture乳頭筋断裂（papillary muscle rupture）papillary muscle rupture（乳頭筋断裂）による急性僧帽弁逆流mitral regurgitation僧帽弁逆流（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁逆流）、心室中隔穿孔ventricular septal rupture心室中隔穿孔（ventricular septal rupture）ventricular septal rupture（心室中隔穿孔）、自由壁破裂free wall rupture自由壁破裂（free wall rupture）free wall rupture（自由壁破裂）
心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、左室瘤left ventricular aneurysm左室瘤（left ventricular aneurysm）left ventricular aneurysm（左室瘤）、壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓）、再梗塞reinfarction再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞）

新規収縮期雑音systolic murmur収縮期雑音（systolic murmur）systolic murmur（収縮期雑音）、突然の肺水腫、ショック、再発胸痛は機械的合併症mechanical complications機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症）や再虚血を疑い、緊急心エコーとハートチームheart teamハートチーム（heart team）heart team（ハートチーム）評価を行う。

退院後の二次予防

抗血栓療法の期間を出血・虚血リスクに応じ個別化し、高強度脂質低下療法lipid-lowering therapy脂質低下療法（lipid-lowering therapy）lipid-lowering therapy（脂質低下療法）、禁煙、心臓リハビリテーションcardiac rehabilitation心臓リハビリテーション（cardiac rehabilitation）cardiac rehabilitation（心臓リハビリテーション）、血圧・糖尿病管理を行う。退院前にLVEFを評価し、心不全治療と突然死予防の適応を再検討する。

まとめ

ACSではECGと高感度トロポニンhigh-sensitivity troponin (hs-cTn)高感度トロポニン（high-sensitivity troponin (hs-cTn)）high-sensitivity troponin (hs-cTn)（高感度トロポニン）を並行し、初期陰性だけで除外しない。
STEMIはプライマリPCIprimary PCIプライマリPCI（primary PCI）primary PCI（プライマリPCI）を最優先し、NSTE-ACSnon-ST-elevation acute coronary syndromeNSTE-ACS（non-ST-elevation acute coronary syndrome）non-ST-elevation acute coronary syndrome（NSTE-ACS）は臨床不安定性とリスクで侵襲的評価時期を決める。
旧来の「MONA」を順番どおり全例へ投与する考え方ではなく、酸素・硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）・鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）の適応と禁忌を個別に判断する。

病型

診断