Internal Medicine · L-04
心房細動
Atrial fibrillation
🧠 全体像：心房細動は、不規則で組織化されない心房興奮により有効な心房収縮atrial contraction心房収縮（atrial contraction）atrial contraction（心房収縮）が失われる不整脈である。診療はAF-CARE、すなわち併存症管理、脳卒中予防、心拍数・洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）管理、継続的再評価の順に整理する。
病態と原因
心房拡大atrial enlargement心房拡大（atrial enlargement）atrial enlargement（心房拡大）、線維化、炎症、電気的リモデリングelectrical remodeling電気的リモデリング（electrical remodeling）electrical remodeling（電気的リモデリング）により多発する興奮波が維持される。心房収縮atrial contraction心房収縮（atrial contraction）atrial contraction（心房収縮）消失は心拍出量を低下させ、左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）内の血流停滞stasis血流停滞（stasis）stasis（血流停滞）は血栓塞栓症を生じる。頻脈が持続すると頻脈誘発性心筋症を来し得る。
- 高血圧、虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）、心不全、弁膜症、心筋症
- 甲状腺機能亢進、肥満、睡眠時無呼吸、糖尿病、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）、アルコール
- 感染、手術、肺疾患、電解質異常などの一過性誘因
分類
| 分類 | 意味 |
|---|---|
| 初回診断AF | 持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）や既往にかかわらず初めて確認 |
| 発作性AF | 自然停止spontaneous termination自然停止（spontaneous termination）spontaneous termination（自然停止）または介入で7日以内に停止 |
| 持続性AF | 7日を超えて持続し、洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）化を目指す |
| 長期持続性long-standing persistent長期持続性（long-standing persistent）long-standing persistent（長期持続性）AF | 12か月以上持続するが洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）化を目指す |
| 永続性permanent永続性（permanent）permanent（永続性）AF | 患者と医療者が洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）化を追求しないと合意した状態 |
診断
- 12誘導ECG：明瞭なP波の欠如、RR間隔RR intervalRR間隔（RR interval）RR interval（RR間隔）が不規則、細動波fibrillatory waves (f waves)細動波（fibrillatory waves (f waves)）fibrillatory waves (f waves)（細動波）
- 発作性が疑われる場合：Holter、イベントレコーダーevent recorderイベントレコーダー（event recorder）event recorder（イベントレコーダー）、長期モニター
- 心エコー：左房径left atrial diameter左房径（left atrial diameter）left atrial diameter（左房径）、LVEF、弁膜症、左室肥大left ventricular hypertrophy左室肥大（left ventricular hypertrophy）left ventricular hypertrophy（左室肥大）、心不全を評価
- 検査：電解質、腎肝機能、血算、甲状腺機能、必要時睡眠時無呼吸評価
AF-CAREによる治療
C：Comorbidity and risk-factor management
高血圧、心不全、肥満、睡眠時無呼吸、糖尿病、運動不足、過量飲酒を治療する。誘因だけを治療して洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）に戻っても、将来のAF再発と血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）を再評価する。
A：Avoid stroke and thromboembolism
2024年ESCではCHA₂DS₂-VAを基本に脳卒中リスクstroke risk脳卒中リスク（stroke risk）stroke risk（脳卒中リスク）を評価する。
| 危険因子 | 点数 |
|---|---|
| 心不全／左室機能不全left ventricular dysfunction左室機能不全（left ventricular dysfunction）left ventricular dysfunction（左室機能不全） | 1 |
| 高血圧 | 1 |
| 75歳以上 | 2 |
| 糖尿病 | 1 |
| 脳卒中／TIA／全身塞栓の既往 | 2 |
| 血管疾患 | 1 |
| 65–74歳 | 1 |
スコア0では通常抗凝固を行わず、1では個別に検討、2以上では禁忌がなければ経口抗凝固を推奨する。機械弁mechanical valve機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁）または中等度〜重度僧帽弁狭窄mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄）を除き、通常はビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA)ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬）より直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC)直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬）を優先する。出血リスク評価は修正可能Modifiable修正可能（Modifiable）Modifiable（修正可能）因子を減らすために用い、高値だけを理由に抗凝固を自動的に見送らない。
R：心拍数・リズム調節による症状軽減
循環不安定、持続する虚血、急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）、ショックをAFが引き起こしている場合は同期下電気的カルディオバージョンelectrical cardioversion電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion）electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン）を行う。
| 方針 | 選択肢 |
|---|---|
| 心拍数調節rate control心拍数調節（rate control）rate control（心拍数調節） | β遮断薬、ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）／ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）（LVEF低下では避ける）、ジゴキシンなど |
| 洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）化 | 電気的または薬理学的カルディオバージョンpharmacological cardioversion薬理学的カルディオバージョン（pharmacological cardioversion）pharmacological cardioversion（薬理学的カルディオバージョン）、抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）、カテーテルアブレーションcatheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション） |
症状、AF期間、左房径left atrial diameter左房径（left atrial diameter）left atrial diameter（左房径）、心不全、患者希望を踏まえ、洞調律維持maintenance of sinus rhythm洞調律維持（maintenance of sinus rhythm）maintenance of sinus rhythm（洞調律維持）を早期から検討する。AF持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）が長い、または不明の場合の待機的カルディオバージョンelective cardioversion待機的カルディオバージョン（elective cardioversion）elective cardioversion（待機的カルディオバージョン）では、事前の十分な抗凝固または経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE)経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー）による血栓除外が必要で、施行後も血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）に応じ抗凝固を継続する。
カルディオバージョンcardioversionカルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン）前に、発症時間と抗凝固状況を確認する。現行のESC 2024では、AFが24時間を超えるまたは持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）不明の待機的カルディオバージョンelective cardioversion待機的カルディオバージョン（elective cardioversion）elective cardioversion（待機的カルディオバージョン）で、原則として3週間以上の治療域抗凝固、または経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE)経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー）で心房内血栓を除外する方法を用いる。施行後は原則として少なくとも4週間抗凝固し、その後は洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）の成否でなく個人の血栓塞栓リスクで長期継続を決める。循環不安定では電気的カルディオバージョンelectrical cardioversion電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion）electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン）を抗凝固のために遅らせず、可能な限り早く抗凝固を開始する。
⚠️ WPW症候群Wolff-Parkinson-White syndromeWPW症候群（Wolff-Parkinson-White syndrome）Wolff-Parkinson-White syndrome（WPW症候群）による早期興奮pre-excitation早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮）を伴うAF（pre-excited AF）では、AV結節遮断薬が副伝導路accessory pathway副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路）伝導を相対的に促進し心室細動ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動）を誘発し得るため避け、専門的な緊急治療を行う。
E：評価と反復再評価
症状、AF負荷、心拍数、抗凝固の服薬・出血、腎機能、併存症を定期的に再評価する。年齢や新規疾患で脳卒中リスクstroke risk脳卒中リスク（stroke risk）stroke risk（脳卒中リスク）は変化する。
まとめ
- AFの二大問題は血栓塞栓と不規則・頻脈性心室応答ventricular response心室応答（ventricular response）ventricular response（心室応答）である。
- 治療はAF-CAREで整理し、抗凝固の適応と心拍数／洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）戦略を別々に評価する。
- 循環不安定なら同期下カルディオバージョンsynchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）、安定例では併存症・症状・AF持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）を踏まえて個別化する。