Internal Medicine · L-05

心臓弁膜症

Valvular heart diseases

前提：病態: 弁膜症とその結果変性性弁膜症
前提：正常: 心周期：圧・容積の変化と心音胸部：心臓と心膜
疾患: 心臓弁膜症大動脈弁狭窄症

🧠 全体像：弁膜症は、狭窄による圧負荷pressure overload圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷）と逆流による容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）として理解する。聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）で病変を推定し、心エコーで弁形態・重症度・心室応答ventricular response心室応答（ventricular response）ventricular response（心室応答）・肺高血圧を定量し、症状が出る前から介入時期を逃さないことが重要である。

総論

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heart murmur'>心雑音</span>・症状・偶発画像所見"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transthoracic echocardiography (TTE)'>経胸壁心エコー</span>"]
    B --> C["弁形態と重症度"]
    B --> D["左・右室機能と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chamber size (diameter)'>心腔径</span>"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary artery pressure'>肺動脈圧</span>と他弁病変"]
    C --> F["症状・進行速度・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical risk'>手術リスク</span>を統合"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heart team'>ハートチーム</span>で経過観察／外科／経<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural intervention'>カテーテル治療</span>"]

身体所見だけで重症度を確定せず、経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE)経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー）を基本とする。所見が不一致なら経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE)経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー）、負荷エコーstress echocardiography負荷エコー（stress echocardiography）stress echocardiography（負荷エコー）、CT、心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）、心臓カテーテルを追加する。

左心系弁膜症

病変	病態・代表原因	典型的聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）	主な臨床像	治療の軸
大動脈弁狭窄aortic stenosis大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄）（AS）	石灰化、二尖弁bicuspid valve二尖弁（bicuspid valve）bicuspid valve（二尖弁）、リウマチ性rheumaticリウマチ性（rheumatic）rheumatic（リウマチ性）。左室圧負荷pressure overload圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷）	右第2肋間を最強点point of maximal intensity最強点（point of maximal intensity）point of maximal intensity（最強点）とする駆出性ejection駆出性（ejection）ejection（駆出性）収縮期雑音systolic murmur収縮期雑音（systolic murmur）systolic murmur（収縮期雑音）、頸部放散	労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、狭心痛angina狭心痛（angina）angina（狭心痛）、失神	重症例は症状・LVEF・超高重症度・進行性を評価しSAVR／TAVI
大動脈弁逆流（AR）	二尖弁bicuspid valve二尖弁（bicuspid valve）bicuspid valve（二尖弁）、大動脈基部aortic root大動脈基部（aortic root）aortic root（大動脈基部）拡大、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、解離	左胸骨縁の拡張期漸減性雑音decrescendo murmur漸減性雑音（decrescendo murmur）decrescendo murmur（漸減性雑音）、脈圧増大widened pulse pressure脈圧増大（widened pulse pressure）widened pulse pressure（脈圧増大）	動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、左室拡大left ventricular dilation (enlargement)左室拡大（left ventricular dilation (enlargement)）left ventricular dilation (enlargement)（左室拡大）	急性重症は緊急手術評価。慢性重症は症状・左室機能／径で介入
僧帽弁狭窄mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄）（MS）	主にリウマチ性rheumaticリウマチ性（rheumatic）rheumatic（リウマチ性）、僧帽弁輪石灰化mitral annular calcification (MAC)僧帽弁輪石灰化（mitral annular calcification (MAC)）mitral annular calcification (MAC)（僧帽弁輪石灰化）	心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）の僧帽弁開放音opening snap僧帽弁開放音（opening snap）opening snap（僧帽弁開放音）と拡張期ランブルdiastolic rumble拡張期ランブル（diastolic rumble）diastolic rumble（拡張期ランブル）	呼吸困難、AF、肺高血圧、塞栓	解剖が適すれば経皮的僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）交連切開commissurotomy交連切開（commissurotomy）commissurotomy（交連切開）、その他は手術
僧帽弁逆流mitral regurgitation僧帽弁逆流（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁逆流）（MR）	変性・逸脱・腱索断裂chordal rupture腱索断裂（chordal rupture）chordal rupture（腱索断裂）、虚血性／機能性	心尖部cardiac apex (apex of the heart)心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部）の全収縮期雑音systolic murmur収縮期雑音（systolic murmur）systolic murmur（収縮期雑音）、腋窩放散	呼吸困難、AF、左室容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）	原発性重症は修復術repair修復術（repair）repair（修復術）を優先。二次性は心不全治療後にTEER／手術を選択

大動脈弁狭窄の重症度評価

最大流速peak velocity最大流速（peak velocity）peak velocity（最大流速）、平均圧較差pressure gradient圧較差（pressure gradient）pressure gradient（圧較差）、弁口面積valve area弁口面積（valve area）valve area（弁口面積）、流量、LVEFを統合する。低流量・低圧較差ASlow-flow, low-gradient aortic stenosis低流量・低圧較差AS（low-flow, low-gradient aortic stenosis）low-flow, low-gradient aortic stenosis（低流量・低圧較差AS）では、真の重症狭窄か見かけ上の狭窄かを負荷エコーstress echocardiography負荷エコー（stress echocardiography）stress echocardiography（負荷エコー）やCT石灰化で判定する。症候性重症ASは予後不良で、薬物は弁狭窄そのものを解除しない。

僧帽弁逆流の原発性と二次性

原発性MR：弁尖valve leaflet弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖）・腱索chordae tendineae腱索（chordae tendineae）chordae tendineae（腱索）自体の器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）病変。耐久性の高い修復が可能なら弁形成術valvuloplasty弁形成術（valvuloplasty）valvuloplasty（弁形成術）を優先する。
二次性MR：左室または左房リモデリングで弁尖valve leaflet弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖）接合が破綻。まず心不全の薬物・デバイス治療を最適化する。

右心系弁膜症

病変	主な原因・所見	治療の考え方
三尖弁逆流tricuspid regurgitation三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流）（TR）	左心疾患・肺高血圧・AFによる弁輪拡大annular dilatation弁輪拡大（annular dilatation）annular dilatation（弁輪拡大）、右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）、デバイスリードdevice leadデバイスリード（device lead）device lead（デバイスリード）。吸気で増強する全収縮期雑音systolic murmur収縮期雑音（systolic murmur）systolic murmur（収縮期雑音）	原因治療とうっ血への利尿薬。進行する右室障害の前に外科・経カテーテル治療structural interventionカテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療）を評価
三尖弁狭窄mitral/tricuspid stenosis三尖弁狭窄（mitral/tricuspid stenosis）mitral/tricuspid stenosis（三尖弁狭窄）（TS）	主にリウマチ性rheumaticリウマチ性（rheumatic）rheumatic（リウマチ性）。吸気で増強する拡張期雑音diastolic murmur拡張期雑音（diastolic murmur）diastolic murmur（拡張期雑音）、体静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）	重症・症候性で形成術／置換術を検討
肺動脈弁狭窄pulmonic valve stenosis肺動脈弁狭窄（pulmonic valve stenosis）pulmonic valve stenosis（肺動脈弁狭窄）（PS）	先天性が多い。左上胸骨縁の駆出性ejection駆出性（ejection）ejection（駆出性）雑音	重症例ではバルーン弁形成が中心
肺動脈弁逆流aortic/pulmonary regurgitation肺動脈弁逆流（aortic/pulmonary regurgitation）aortic/pulmonary regurgitation（肺動脈弁逆流）（PR）	肺高血圧、先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）術後、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）	原因治療。重症右室拡大・機能障害では弁治療を評価

急性弁膜症は救急疾患

乳頭筋断裂papillary muscle rupture乳頭筋断裂（papillary muscle rupture）papillary muscle rupture（乳頭筋断裂）による急性MR、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）・大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）による急性AR、人工弁機能不全prosthetic valve dysfunction人工弁機能不全（prosthetic valve dysfunction）prosthetic valve dysfunction（人工弁機能不全）は、慢性病変のような代償時間がなく肺水腫・ショックを来す。新規心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音）、急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）、循環不安定では緊急心エコーと外科／ハートチームheart teamハートチーム（heart team）heart team（ハートチーム）評価を行う。

介入選択

2025年ESC/EACTSガイドラインでは、複雑例を心臓弁センターHeart Valve Centre心臓弁センター（Heart Valve Centre）Heart Valve Centre（心臓弁センター）のハートチームheart teamハートチーム（heart team）heart team（ハートチーム）で評価し、年齢、解剖、耐久性、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）、併存症、期待余命life expectancy期待余命（life expectancy）life expectancy（期待余命）、患者希望を統合する。無症候でも心室機能ventricular performance心室機能（ventricular performance）ventricular performance（心室機能）低下、著明な心腔拡大cardiac chamber dilation (enlargement)心腔拡大（cardiac chamber dilation (enlargement)）cardiac chamber dilation (enlargement)（心腔拡大）、超高重症度、急速進行などがあれば早期介入early intervention早期介入（early intervention）early intervention（早期介入）を検討する。

重症ASにおけるTAVIとSAVRの選択

単に「低手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）なら手術、高リスクならTAVI」と二分せず、現行は次の要素を組み合わせる。

SAVRを支持する要素	TAVIを支持する要素
若年で長期耐久性が重要	高齢、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）が高い
上行大動脈ascending aorta上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈）病変、他弁手術、CABGなど開心術open-heart surgery開心術（open-heart surgery）open-heart surgery（開心術）を同時に要する	大腿動脈femoral artery大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈）アプローチが可能で、輸血・入院期間の低減を重視
感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、弁輪膿瘍annular abscess弁輪膿瘍（annular abscess）annular abscess（弁輪膿瘍）、TAVIに不利な弁輪annulus弁輪（annulus）annulus（弁輪）・冠動脈解剖coronary anatomy冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖）	開胸困難difficult thoracotomy (hostile chest)開胸困難（difficult thoracotomy (hostile chest)）difficult thoracotomy (hostile chest)（開胸困難）、胸部放射線治療後、開存バイパスグラフトpatent bypass graft開存バイパスグラフト（patent bypass graft）patent bypass graft（開存バイパスグラフト）損傷リスク

TAVIはカテーテルで生体弁bioprosthetic valve生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁）を病的大動脈弁内に展開する。まず経大腿動脈transfemoral経大腿動脈（transfemoral）transfemoral（経大腿動脈）路を評価し、CTで弁輪annulus弁輪（annulus）annulus（弁輪）径、石灰化、冠動脈高、アクセス血管を確認する。手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）だけで決めず、人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）耐久性、弁周囲逆流paravalvular regurgitation弁周囲逆流（paravalvular regurgitation）paravalvular regurgitation（弁周囲逆流）、ペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー）、将来の冠動脈アクセスarterial access動脈アクセス（arterial access）arterial access（動脈アクセス）までハートチームheart teamハートチーム（heart team）heart team（ハートチーム）で検討する。

まとめ

狭窄は圧負荷pressure overload圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷）、逆流は容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）として心室応答ventricular response心室応答（ventricular response）ventricular response（心室応答）を理解する。
聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）は病変推定に有用だが、重症度と介入時期は心エコーを中心に決める。
急性重症逆流は緊急疾患であり、慢性重症弁膜症では不可逆的心室障害が出る前に介入を評価する。

総論