大動脈弁狭窄症と大動脈弁閉鎖不全症の診断

🧠 全体像：大動脈弁狭窄aortic stenosis大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄）（AS）は左室の圧負荷pressure overload圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷）、大動脈弁逆流（AR）は容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）を起こす。前者は求心性肥大concentric hypertrophy求心性肥大（concentric hypertrophy）concentric hypertrophy（求心性肥大）、後者は遠心性肥大eccentric hypertrophy遠心性肥大（eccentric hypertrophy）eccentric hypertrophy（遠心性肥大）へ進む。

大動脈弁狭窄症

正常弁口面積valve area弁口面積（valve area）valve area（弁口面積）は>2.5 cm²、重症ASは<1 cm²。狭窄によりLV圧負荷pressure overload圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷）が増し、求心性LV肥大concentric LV hypertrophy求心性LV肥大（concentric LV hypertrophy）concentric LV hypertrophy（求心性LV肥大）、酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）増加と供給低下が生じる。初期はSV・COを保つが、コンプライアンス低下reduced vascular complianceコンプライアンス低下（reduced vascular compliance）reduced vascular compliance（コンプライアンス低下）からLVEDPとPAPが上がり、AF、SV/CO低下、最終的にLV収縮機能障害systolic dysfunction収縮機能障害（systolic dysfunction）systolic dysfunction（収縮機能障害）へ進む。

• 後天性：高齢者の変性石灰化（最多）、リウマチ性rheumaticリウマチ性（rheumatic）rheumatic（リウマチ性）AS
• 先天性：二尖弁bicuspid valve二尖弁（bicuspid valve）bicuspid valve（二尖弁）／一尖弁unicuspid (aortic) valve一尖弁（unicuspid (aortic) valve）unicuspid (aortic) valve（一尖弁）
• 三徴：呼吸困難、狭心症、失神

弁口形態は次のように対比できる。

無治療で症候性となった後の予後は不良で、歴史的自然歴natural history自然歴（natural history）natural history（自然歴）では狭心症、失神、うっ血性心不全congestive heart failure (CHF)うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全）の順に生存期間が短くなる。症候性重症ASは無治療では1年死亡率が最大50%に達する¹。根治は大動脈弁置換術aortic valve replacement大動脈弁置換術（aortic valve replacement）aortic valve replacement（大動脈弁置換術）である。SAVRとTAVIは年齢、予測余命、弁・大動脈基部aortic root大動脈基部（aortic root）aortic root（大動脈基部）の解剖、アクセス経路、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）、併施concomitant (performed together)併施（concomitant (performed together)）concomitant (performed together)（併施）手術、患者希望をハートチームheart teamハートチーム（heart team）heart team（ハートチーム）で比較して選び、バルーン弁形成術balloon valvuloplastyバルーン弁形成術（balloon valvuloplasty）balloon valvuloplasty（バルーン弁形成術）は主に橋渡し（bridge）または姑息的palliative姑息的（palliative）palliative（姑息的）選択肢として用いる。

TAVIの手技順序

1. 折りたたんだ経カテーテル生体弁bioprosthetic valve生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁）をカテーテルで自己大動脈弁まで進める。
2. 弁輪annulus弁輪（annulus）annulus（弁輪）をまたぐ位置で展開し、狭窄した自己弁native valve自己弁（native valve）native valve（自己弁）尖を外側へ押し広げる。
3. 展開したフレームを弁輪annulus弁輪（annulus）annulus（弁輪）に固定し、血流が人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）内を前向きに通ること、弁周囲逆流paravalvular regurgitation弁周囲逆流（paravalvular regurgitation）paravalvular regurgitation（弁周囲逆流）や冠動脈閉塞coronary obstruction冠動脈閉塞（coronary obstruction）coronary obstruction（冠動脈閉塞）がないことを確認する。

SAVR/TAVIの選択では、解剖学的TAVI不適合、心内膜炎、併施concomitant (performed together)併施（concomitant (performed together)）concomitant (performed together)（併施）手術の必要性は外科手術を、既存LIMAグラフトgraftグラフト（graft）graft（グラフト）、胸郭変形chest wall deformity胸郭変形（chest wall deformity）chest wall deformity（胸郭変形）、胸部放射線歴、高い外科リスクはTAVIを支持する。さらに年齢、余命、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、アクセス血管、患者希望、長期耐久性も含める。低手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）患者を対象としたNOTION試験の10年追跡では、TAVIとSAVRで死亡・脳卒中・心筋梗塞の複合転帰に差はなかった（HR 1.0）³が、65歳以下ではTAVIの長期耐久性がなお十分に確立していないためSAVRが優先される¹。

大動脈弁逆流症

機序は弁尖破壊cusp destruction弁尖破壊（cusp destruction）cusp destruction（弁尖破壊）または弁輪拡張annular dilation弁輪拡張（annular dilation）annular dilation（弁輪拡張）である。

flowchart TD
    A["大動脈弁逆流"] --> B["LV<span class='jp-term jp-term-diagram' title='volume overload'>容量負荷</span>・EDV増加"]
    B --> C["1回拍出量増加でCOを代償"]
    C --> D["LV拡大・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eccentric hypertrophy'>遠心性肥大</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiomyocyte (cardiac myocyte)'>心筋細胞</span>機能不全"]
    E --> F["LV不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic heart failure'>慢性心不全</span>"]

症状は呼吸困難、起座呼吸orthopnea起座呼吸（orthopnea）orthopnea（起座呼吸）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、狭心症。高調な拡張期早期漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）型雑音を第2右肋間または左胸骨縁で聴取し、座位前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）・呼気時に明瞭となる。ECGは左軸偏位left axis deviation, LAD左軸偏位（left axis deviation, LAD）left axis deviation, LAD（左軸偏位）／LVH、心エコーはカラードプラcolor Dopplerカラードプラ（color Doppler）color Doppler（カラードプラ）での逆流、二尖弁bicuspid valve二尖弁（bicuspid valve）bicuspid valve（二尖弁）、LV拡大を示す。ARの重症度は単一の指標では不十分で、定量・半定量・定性所見を統合するmultiparametric・multimodality imaging approachが必要である⁴⁵。

慢性重症ARの末梢拍動所見

これらは脈圧開大wide pulse pressure脈圧開大（wide pulse pressure）wide pulse pressure（脈圧開大）と過動性循環hyperdynamic circulation過動性循環（hyperdynamic circulation）hyperdynamic circulation（過動性循環）の古典的末梢表現であり、単独で診断・重症度判定せず、心エコーを優先する。

介入適応は症状、またはLVEF <55%・左室収縮末期end-systolic収縮末期（end-systolic）end-systolic（収縮末期）径 >50 mmなどのLV拡大・機能不全である⁵。現行の閾値では手術が遅れ転帰を損なう可能性が指摘されており、無症候例でのより早期の介入戦略も検討が進んでいる（まだ主に観察研究段階）⁴。弁形成術valvuloplasty弁形成術（valvuloplasty）valvuloplasty（弁形成術）／置換術を行い、重症ARで慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）予防が必要な場合はループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）、血管拡張薬vasodilator血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬）／ACE阻害薬、β遮断薬を用いる。

まとめ

• ASは圧負荷pressure overload圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷）、ARは容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）として理解する。
• ASは収縮期駆出性ejection駆出性（ejection）ejection（駆出性）雑音と頸動脈放散、ARは拡張期早期漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）型雑音が特徴である。
• 心エコー／ドプラで弁形態、流速・圧較差pressure gradient圧較差（pressure gradient）pressure gradient（圧較差）、逆流、左室機能を評価する。