心膜炎と心嚢液貯留

🧠 全体像：心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）は心膜の炎症、心嚢液貯留pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留）は心膜腔pericardial cavity心膜腔（pericardial cavity）pericardial cavity（心膜腔）への液体蓄積である。液体が急速に増えると拡張期充満が妨げられ、心タンポナーデへ進む。

心膜炎

原因

先進国では特発性・推定ウイルス性が原因の80–90%を占めTBは5%未満にとどまる一方、流行地ではTBが主要な原因となる¹。

臨床像と診断

胸痛は吸気・仰臥位で悪化し、呼吸困難、JVP上昇、左肺底base of the lung肺底（base of the lung）base of the lung（肺底）部の気管支呼吸音bronchial breathing気管支呼吸音（bronchial breathing）bronchial breathing（気管支呼吸音）、発熱を伴い得る。心膜摩擦音pericardial friction rub心膜摩擦音（pericardial friction rub）pericardial friction rub（心膜摩擦音）は臓側／壁側心膜parietal pericardium壁側心膜（parietal pericardium）parietal pericardium（壁側心膜）の摩擦音である。急性心膜炎acute pericarditis急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎）は、①胸膜性で仰臥位により悪化する胸痛（約90%）、②びまん性ST上昇/PR低下PR-segment depressionPR低下（PR-segment depression）PR-segment depression（PR低下）（約25–50%）、③新規または増加した心嚢液貯留pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留）（多くは少量）、④心膜摩擦音pericardial friction rub心膜摩擦音（pericardial friction rub）pericardial friction rub（心膜摩擦音）（30%未満）——この4所見のうち2つ以上で診断する²。

心嚢液貯留と心タンポナーデ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardial fluid'>心嚢液</span>増加"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardial cavity'>心膜腔</span>内圧上昇"]
    B --> C["心臓圧迫・RA/RV拡張期虚脱"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular filling'>心室充満</span>低下"]
    D --> E["1回拍出量・心拍出量低下"]
    E --> F["低血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic shock, CS'>心原性ショック</span>"]

タンポナーデでは頻脈、JVP上昇、低血圧、奇脈pulsus paradoxus奇脈（pulsus paradoxus）pulsus paradoxus（奇脈）、心音減弱muffled heart sounds心音減弱（muffled heart sounds）muffled heart sounds（心音減弱）を認める。Beck三徴Beck's triadBeck三徴（Beck's triad）Beck's triad（Beck三徴）は低血圧、JVP上昇、心音減弱muffled heart sounds心音減弱（muffled heart sounds）muffled heart sounds（心音減弱）である。心エコーで心嚢液貯留pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留）、RA収縮期虚脱、RV拡張早期虚脱、呼吸性血流変動などを確認する。Kussmaul徴候Kussmaul signKussmaul徴候（Kussmaul sign）Kussmaul sign（Kussmaul徴候）は典型的タンポナーデ所見ではなく、収縮性心膜炎constrictive pericarditis収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎）やRV不全でみられやすい。

心嚢液貯留pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留）の原因は心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）のほか、慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、外傷、悪性腫瘍、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、縦隔リンパ閉塞。液体は漿液性、血性、膿性となり得る。急速な250 mL貯留でもタンポナーデを起こし得る。

その他の合併症

収縮性心膜炎constrictive pericarditis収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎）は急性心膜炎acute pericarditis急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎）後などに心膜が肥厚・硬化・線維化して心機能を障害する病態で、TBは代表的原因の一つである。

心嚢液貯留pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留）と収縮性心膜炎constrictive pericarditis収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎）が共存するeffusive-constrictive pericarditis（ECP）は、心嚢穿刺pericardiocentesis心嚢穿刺（pericardiocentesis）pericardiocentesis（心嚢穿刺）で排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）しても右房圧right atrial pressure右房圧（right atrial pressure）right atrial pressure（右房圧）が十分下がらない病態で、頻度は診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）・病因により2.4–14.8%、TB流行地では最大50%に達し、心嚢穿刺pericardiocentesis心嚢穿刺（pericardiocentesis）pericardiocentesis（心嚢穿刺）後に限れば約16%と報告される³⁴。診断は心エコーが主軸で、CMRが心膜肥厚pericardial thickening心膜肥厚（pericardial thickening）pericardial thickening（心膜肥厚）・炎症・可逆性の評価を補う。炎症性ECPの多くは抗炎症治療（NSAID・コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）・ステロイド・IL-1阻害薬）で軽快するが、不可逆的な収縮性contractility収縮性（contractility）contractility（収縮性）生理が残る例では心膜切除術pericardiectomy心膜切除術（pericardiectomy）pericardiectomy（心膜切除術）が必要になる³。

治療

• 高熱（>38°C）、亜急性経過、大量心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）・タンポナーデ、NSAID不応などの高リスク例は入院で評価する¹
• アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）／NSAID（イブプロフェンibuprofenイブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン））、強い痛みにはオピオイド
• コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）（補助薬ではなく中核薬。急性例で少なくとも3か月、初回再発では6か月以上継続する。NSAID併用は単独より再発を有意に減らす、OR 0.37）²⁵
• 副腎皮質ステロイド。ただしウイルス性、TB、細菌性など感染性心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）では避ける
• 難治性の多発再発例では、ステロイドよりIL-1阻害薬が選択されうる²
• タンポナーデ：直ちに超音波ガイド下心嚢穿刺US-guided pericardiocentesis超音波ガイド下心嚢穿刺（US-guided pericardiocentesis）US-guided pericardiocentesis（超音波ガイド下心嚢穿刺）
• 持続ドレナージ：心膜切開術pericardiotomy心膜切開術（pericardiotomy）pericardiotomy（心膜切開術）
• 難治性心嚢液貯留pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留）／収縮性心膜炎constrictive pericarditis収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎）：心膜切除術pericardiectomy心膜切除術（pericardiectomy）pericardiectomy（心膜切除術）

⚠️ タンポナーデは「量」だけでなく「貯留速度」が危険度を決める。

まとめ

• 吸気・仰臥位で悪化する胸痛、心膜摩擦音pericardial friction rub心膜摩擦音（pericardial friction rub）pericardial friction rub（心膜摩擦音）、びまん性ST上昇が心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）の手掛かりである。
• 心嚢液貯留pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留）が充満を妨げるとタンポナーデとなり、低血圧・JVP上昇・心音減弱muffled heart sounds心音減弱（muffled heart sounds）muffled heart sounds（心音減弱）を来す。
• タンポナーデでは診断と同時に緊急ドレナージemergency biliary drainage緊急ドレナージ（emergency biliary drainage）emergency biliary drainage（緊急ドレナージ）が必要である。