Pathology · C/27

胸膜・心膜の病理

Pathology of the pleura and pericardium

タグ: High-yield / ポイント
応用トピック: 心膜炎と心嚢液貯留胸水
疾患: 悪性中皮腫気胸

🧠 全体像：胸膜腔pleural cavity胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔）の病変は「何が溜まるか」で性格が決まる——漏出液Transudate漏出液（Transudate）Transudate（漏出液）は低タンパクでCHFなど全身因子systemic全身因子（systemic）systemic（全身因子）、滲出液は高タンパクで感染・癌など局所炎症を示す。気胸は空気の逃げ道が一方向弁endobronchial one-way valve一方向弁（endobronchial one-way valve）endobronchial one-way valve（一方向弁）になった瞬間（緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸））に致死的となり、悪性中皮腫Malignant Mesothelioma悪性中皮腫（Malignant Mesothelioma）Malignant Mesothelioma（悪性中皮腫）はアスベストasbestosアスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト）曝露から25〜40年という長い潜伏期を経て胸膜腔pleural cavity胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔）そのものを消失させる。

胸膜 — 解剖

臓側胸膜visceral pleura臓側胸膜（visceral pleura）visceral pleura（臓側胸膜）：肺を包む
壁側胸膜parietal pleura壁側胸膜（parietal pleura）parietal pleura（壁側胸膜）：胸壁の内面を裏打ちする
胸膜腔pleural cavity胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔）：両層間の薄い空間、潤滑性の胸水で満たされる
胸膜の病的病変は通常、基礎肺疾患の二次的合併症
原発性の胸膜疾患：原発性の胸膜内細菌感染＋悪性中皮腫Malignant Mesothelioma悪性中皮腫（Malignant Mesothelioma）Malignant Mesothelioma（悪性中皮腫）

A）胸水と胸膜炎

胸膜腔pleural cavity胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔）に過剰な液体が貯留 → 肺の拡張を制限 → 呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）

漏出液

低タンパク（血液の限外濾過ultrafiltration限外濾過（ultrafiltration）ultrafiltration（限外濾過）液）
最も多い原因はCHF

滲出液

高タンパク（>2.9 g/dL）、炎症細胞があれば胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）を示唆
原因：
1. 化膿性胸膜炎suppurative pleuritis化膿性胸膜炎（suppurative pleuritis）suppurative pleuritis（化膿性胸膜炎）・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）：肺感染や血行播種hematogenous dissemination血行播種（hematogenous dissemination）hematogenous dissemination（血行播種）からの微生物侵入
2. 癌：滲出性胸水exudative effusion滲出性胸水（exudative effusion）exudative effusion（滲出性胸水）があり発熱・疼痛・ツベルクリンtuberculinツベルクリン（tuberculin）tuberculin（ツベルクリン）陽性がない40歳超の患者では疑う
3. 肺梗塞pulmonary infarction肺梗塞（pulmonary infarction）pulmonary infarction（肺梗塞）
4. ウイルス性胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）

転帰

漏出液Transudate漏出液（Transudate）Transudate（漏出液）と漿液性滲出液：通常は後遺症sequela後遺症（sequela）sequela（後遺症）なく再吸収
線維素性Fibrinous線維素性（Fibrinous）Fibrinous（線維素性）・出血性・化膿性の滲出液 → 線維性器質化fibrous organization線維性器質化（fibrous organization）fibrous organization（線維性器質化） → 癒着や線維性胸膜肥厚pleural thickening胸膜肥厚（pleural thickening）pleural thickening（胸膜肥厚）＋時に石灰化
治療：胸水のドレナージ

B）気胸

胸膜腔pleural cavity胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔）内の空気（または他の気体）

型

自然気胸spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸）：既知の肺疾患のない若く健康な男性に発症
二次性：胸膜面付近の肺病変の破裂（肺気腫、膿瘍、結核、癌）

合併症

緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）：逃げられない進行性の空気貯留（「一方向弁endobronchial one-way valve一方向弁（endobronchial one-way valve）endobronchial one-way valve（一方向弁）効果」）→ 対側胸郭への縦隔偏位mediastinal shift縦隔偏位（mediastinal shift）mediastinal shift（縦隔偏位） → 肺循環pulmonary circulation肺循環（pulmonary circulation）pulmonary circulation（肺循環）の障害 → 致死的、再拡張しなければ瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） → 血気胸hemopneumothorax血気胸（hemopneumothorax）hemopneumothorax（血気胸）
感染：長期の虚脱 → 感染への感受性
膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）：胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）の膿 → 膿気胸pyopneumothorax膿気胸（pyopneumothorax）pyopneumothorax（膿気胸）

flowchart TD
    A["胸膜面付近の肺病変の破裂"] --> B["空気が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleural cavity'>胸膜腔</span>へ流入"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endobronchial one-way valve'>一方向弁</span>効果<br>吸気で流入・呼気で排出されない"]
    C --> D["進行性の空気貯留"]
    D --> E["対側胸郭への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mediastinal shift'>縦隔偏位</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary circulation'>肺循環</span>の障害"]
    F --> G["致死的"]

C）血胸

胸膜腔pleural cavity胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔）内の出血
原因：胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）の破裂 → ほぼ常に致死的

D）乳び胸

脂質微小球を含む乳白色milky乳白色（milky）milky（乳白色）のリンパ液の胸膜貯留
主要リンパ管の閉塞（通常は胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）癌による）が原因

E）悪性中皮腫

中皮細胞Mesothelial cells中皮細胞（Mesothelial cells）Mesothelial cells（中皮細胞）の稀な癌、臓側・壁側胸膜parietal pleura壁側胸膜（parietal pleura）parietal pleura（壁側胸膜）から生じる（頻度は低いが腹膜・心膜も）
アスベストasbestosアスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト）曝露と強く関連 → 初回曝露から25〜40年後に発生
機序：アスベストasbestosアスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト）線維が中皮細胞Mesothelial cells中皮細胞（Mesothelial cells）Mesothelial cells（中皮細胞）付近に蓄積 → ROS（活性酸素種reactive oxygen species (ROS)活性酸素種（reactive oxygen species (ROS)）reactive oxygen species (ROS)（活性酸素種））を生成 → DNA損傷 → 発癌性変異Carcinogenic mutation発癌性変異（Carcinogenic mutation）Carcinogenic mutation（発癌性変異）

形態

しばしば広範な胸膜線pleural line胸膜線（pleural line）pleural line（胸膜線）維化とプラーク形成plaque formationプラーク形成（plaque formation）plaque formation（プラーク形成）に先行される
限局した領域から広がり肺を包み込む
剖検：肺が黄白色で硬い、時にゼラチン状の腫瘍に包まれ、胸膜腔pleural cavity胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔）を消失させる

💡 ポイント： 漏出液Transudate漏出液（Transudate）Transudate（漏出液）＝低タンパク、CHF。滲出液＝高タンパク、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）・癌（40歳超、発熱なし）・梗塞。気胸：自然＝若年男性、緊張性＝致死的な縦隔偏位mediastinal shift縦隔偏位（mediastinal shift）mediastinal shift（縦隔偏位）。悪性中皮腫Malignant Mesothelioma悪性中皮腫（Malignant Mesothelioma）Malignant Mesothelioma（悪性中皮腫）＝アスベストasbestosアスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト）曝露、25〜40年の潜伏、胸膜腔pleural cavity胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔）を消失させる黄白色腫瘍。

まとめ

胸水は漏出液Transudate漏出液（Transudate）Transudate（漏出液）（低タンパク、CHFが主因）と滲出液（高タンパク、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）・癌・肺梗塞pulmonary infarction肺梗塞（pulmonary infarction）pulmonary infarction（肺梗塞）などが原因）に分かれる。
40歳超で発熱がなく滲出性胸水exudative effusion滲出性胸水（exudative effusion）exudative effusion（滲出性胸水）がある場合は癌を疑う。
気胸は自然気胸spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸）（若く健康な男性）と二次性気胸（既存肺病変の破裂）に分かれ、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）は一方向弁endobronchial one-way valve一方向弁（endobronchial one-way valve）endobronchial one-way valve（一方向弁）効果による進行性の空気貯留から縦隔偏位mediastinal shift縦隔偏位（mediastinal shift）mediastinal shift（縦隔偏位）・肺循環pulmonary circulation肺循環（pulmonary circulation）pulmonary circulation（肺循環）障害を経て致死的となる。
血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）は胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）出血で胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）破裂による場合はほぼ常に致死的、乳び胸chylothorax乳び胸（chylothorax）chylothorax（乳び胸）は主要リンパ管の閉塞による乳白色milky乳白色（milky）milky（乳白色）リンパ液の貯留。
悪性中皮腫Malignant Mesothelioma悪性中皮腫（Malignant Mesothelioma）Malignant Mesothelioma（悪性中皮腫）はアスベストasbestosアスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト）曝露と強く関連し、初回曝露から25〜40年後に発生する。
中皮腫Mesothelioma中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫）の機序はアスベストasbestosアスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト）線維の蓄積→ROS産生→DNA損傷→発癌性変異Carcinogenic mutation発癌性変異（Carcinogenic mutation）Carcinogenic mutation（発癌性変異）で、胸膜腔pleural cavity胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔）を消失させる黄白色腫瘍として剖検される。