肺腫瘍（原発・転移）

🧠 全体像：肺癌は「中枢か末梢か」「喫煙との結びつきの強さ」で組織型が整理できる——扁平上皮癌・小細胞癌は中枢＋喫煙と強く関連し早期に閉塞症状を来す一方、腺癌は末梢＋非喫煙者にも多く早期から遠隔転移しやすい。SCLC対NSCLCという二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）は、そのまま「化学療法のみ」対「手術可能」という治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）の分かれ目でもある。

A）肺の良性腫瘍

過誤腫

• 肺で最も多い良性腫瘍
• 臓器固有の細胞・組織の局所的で過剰な過成長、成熟した細胞要素だが正常な構築を再現しない
• 結合組織から生じる、周囲の肺組織を圧迫、通常無症状
• 治療：外科的切除（予後良好）

腺腫

• 腺パターンを作る良性の上皮腫瘍：
  • 肺胞腺腫：末梢肺、II型肺胞上皮細胞type II alveolar epithelial cell (pneumocyte)II型肺胞上皮細胞（type II alveolar epithelial cell (pneumocyte)）type II alveolar epithelial cell (pneumocyte)（II型肺胞上皮細胞）に裏打ちされた小嚢胞腔cystic space嚢胞腔（cystic space）cystic space（嚢胞腔）
  • 気管支腺bronchial gland気管支腺（bronchial gland）bronchial gland（気管支腺）腫：気管・気管支の粘液腺・導管由来
  • 乳頭腺腫：末梢肺、II型肺胞上皮細胞type II alveolar epithelial cell (pneumocyte)II型肺胞上皮細胞（type II alveolar epithelial cell (pneumocyte)）type II alveolar epithelial cell (pneumocyte)（II型肺胞上皮細胞）
  • 多形腺腫pleomorphic adenoma多形腺腫（pleomorphic adenoma）pleomorphic adenoma（多形腺腫）：気管・主気管支main bronchus主気管支（main bronchus）main bronchus（主気管支）

孤立性線維性腫瘍

• 臓側胸膜visceral pleura臓側胸膜（visceral pleura）visceral pleura（臓側胸膜）（80%）または壁側胸膜parietal pleura壁側胸膜（parietal pleura）parietal pleura（壁側胸膜）（20%）由来の稀な間葉系腫瘍mesenchymal tumor間葉系腫瘍（mesenchymal tumor）mesenchymal tumor（間葉系腫瘍）
• 非常に大きくなりうる（最大40cm）、50%超が無症状
• 治療：外科的切除（予後良好）

カルチノイド微小腫瘍

• 神経内分泌細胞neuroendocrine cell神経内分泌細胞（neuroendocrine cell）neuroendocrine cell（神経内分泌細胞）の過形成、≤5mm、核分裂活性mitotic activity核分裂活性（mitotic activity）mitotic activity（核分裂活性）なし、壊死なし
• 微小な末梢カルチノイドcarcinoid tumorカルチノイド（carcinoid tumor）carcinoid tumor（カルチノイド）、稀にしか転移しない、細気管支bronchiole細気管支（bronchiole）bronchiole（細気管支）付近に生じる
• 鑑別：小細胞癌、末梢カルチノイド腫瘍carcinoid tumoursカルチノイド腫瘍（carcinoid tumours）carcinoid tumours（カルチノイド腫瘍）

硬化性血管腫

• 不完全に分化した呼吸上皮respiratory epithelium呼吸上皮（respiratory epithelium）respiratory epithelium（呼吸上皮）由来
• 無症状、末梢、孤立性、境界明瞭、約50歳の女性
• 組織像：2種の細胞（表面＋円形細胞）、4パターン（乳頭状papillary乳頭状（papillary）papillary（乳頭状）、硬化性、充実性solid充実性（solid）solid（充実性）、出血性）
• 良性、治療：外科的切除

B）肺の転移性腫瘍

• 全心拍出量が肺を通過 → 血行性転移hematogenous metastasis血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移）の高リスク
• 転移の段階：腫瘍細胞の遊走 → 血管侵襲 → 血管外遊出extravasation血管外遊出（extravasation）extravasation（血管外遊出） → 遠隔転移
• 肺へ転移する主な原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）：
  • 乳癌、消化管腫瘍、腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）、悪性黒色腫、肉腫、リンパ腫、胚細胞腫瘍germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍）
• 肺癌が転移する先：脳、骨、肝、副腎

C）悪性肺腫瘍（肺癌）

• 先進国での癌関連死の第1位
• 5年生存率survival生存率（survival）survival（生存率） 約28%（全病期、米国2015〜2021年診断例。禁煙・低線量CTlow-dose CT低線量CT（low-dose CT）low-dose CT（低線量CT）検診・治療進歩により1970年代の約12%から改善傾向）。NSCLCは約32%（限局67%・領域40%・遠隔12%）、SCLCは約9%（限局34%・領域20%・遠隔4%）と組織型で差が大きい
• 症状：呼吸困難、咳（時に喀血）、体重減少
• 95%が気管支上皮由来
• 危険因子：喫煙、アスベストasbestosアスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト）、ラドンradonラドン（radon）radon（ラドン）、ホルムアルデヒドformaldehydeホルムアルデヒド（formaldehyde）formaldehyde（ホルムアルデヒド）、放射線、反復性炎症

SCLCとNSCLC

発生機序

• 遺伝子異常の段階的蓄積 → 3p染色体上の腫瘍抑制遺伝子tumor suppressor genes腫瘍抑制遺伝子（tumor suppressor genes）tumor suppressor genes（腫瘍抑制遺伝子）の不活化（早期）、p53変異＋KRAS不活化（後期）
• 喫煙：扁平上皮癌＋小細胞癌と最も強い関連

主要な4つの組織型

1. 扁平上皮癌

• 男性に多い、喫煙と密接に関連
• 主気管支main bronchus主気管支（main bronchus）main bronchus（主気管支）の中枢部（気管分岐部carina気管分岐部（carina）carina（気管分岐部）付近）
• 扁平上皮化生/異形成 → 上皮内癌carcinoma in situ, CIS上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌） → 閉塞性腫瘤 → 無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）＋感染に先行される
• 組織像：高分化から低分化の扁平上皮腫瘍

2. 腺癌

• 最も多い原発性肺癌
• 女性・非喫煙者に多い
• 通常は末梢（細気管支bronchiole細気管支（bronchiole）bronchiole（細気管支））、緩徐に増殖、早期の広範な転移
• 組織像：腺房型、乳頭型、充実型、前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変） ＝ 異型腺腫様過形成atypical adenomatous hyperplasia (AAH)異型腺腫様過形成（atypical adenomatous hyperplasia (AAH)）atypical adenomatous hyperplasia (AAH)（異型腺腫様過形成）
• 細気管支肺胞上皮癌bronchioloalveolar carcinoma (BAC)細気管支肺胞上皮癌（bronchioloalveolar carcinoma (BAC)）bronchioloalveolar carcinoma (BAC)（細気管支肺胞上皮癌）：末梢、既存の肺胞構造に沿って増殖（構築を保つ）

3. 小細胞肺癌small cell lung cancer (SCLC)小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)）small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌）

• 淡灰色で中枢に位置する腫瘤
• 早期播種 → 肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）・縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節）
• 細胞：円形〜紡錘形fusiform紡錘形（fusiform）fusiform（紡錘形）、乏しい細胞質、細顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）クロマチン、多数の核分裂像mitotic figures核分裂像（mitotic figures）mitotic figures（核分裂像）
• 前駆細胞：Kulchitsky（神経内分泌）細胞
• 通常手術不能（診断時にすでに転移）

4. 大細胞癌large cell carcinoma大細胞癌（large cell carcinoma）large cell carcinoma（大細胞癌）

• 未分化の悪性上皮腫瘍、小細胞の細胞学的特徴を欠く
• 大きな核、明瞭な核小体、中等量の細胞質
• おそらく未分化のSCCまたはADCを表す

Pancoast腫瘍

• 肺尖apex of lung肺尖（apex of lung）apex of lung（肺尖）の腫瘍（通常はNSCLC）
• 腕神経叢brachial plexus腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢）・頸部交感神経叢cervical sympathetic plexus頸部交感神経叢（cervical sympathetic plexus）cervical sympathetic plexus（頸部交感神経叢）に浸潤 → 尺骨神経ulnar nerve尺骨神経（ulnar nerve）ulnar nerve（尺骨神経）分布領域の激痛
• Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）：眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）＋縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）＋眼球陥凹enophthalmos眼球陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼球陥凹）

D）カルチノイド腫瘍

• 神経内分泌細胞neuroendocrine cell神経内分泌細胞（neuroendocrine cell）neuroendocrine cell（神経内分泌細胞）（Kulchitsky細胞）の悪性腫瘍
• 緻密な神経分泌顆粒neurosecretory granule神経分泌顆粒（neurosecretory granule）neurosecretory granule（神経分泌顆粒）を含む、ホルモン活性ペプチドを分泌しうる
• 形態：主気管支main bronchus主気管支（main bronchus）main bronchus（主気管支）に生じる、2パターン：(1)閉塞性ポリープ状の内腔腫瘤、(2)気管支壁bronchial wall気管支壁（bronchial wall）bronchial wall（気管支壁）を貫く粘膜プラーク

2つの型：

• 定型カルチノイドtypical carcinoid定型カルチノイド（typical carcinoid）typical carcinoid（定型カルチノイド）：均一な細胞の胞巣、円形核、多形性pleomorphism多形性（pleomorphism）pleomorphism（多形性）は少ない、緩徐に増殖、稀にしか転移しない
• 異型カルチノイドatypical carcinoid異型カルチノイド（atypical carcinoid）atypical carcinoid（異型カルチノイド）：高い核分裂率mitotic rate核分裂率（mitotic rate）mitotic rate（核分裂率）、細胞学的多様性、巣状focal巣状（focal）focal（巣状）壊死、より高い転移
• 進行：定型 → 異型 → 小細胞癌

臨床：約40歳の男性、咳、喀血、反復感染recurrent infection反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染）、カルチノイド症候群carcinoid syndromeカルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群）（稀）：下痢、紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）、チアノーゼ

💡 ポイント： 肺癌 ＝ 癌死第1位、5年生存約15%。ADC ＝ 最多、女性/非喫煙者、末梢。SCC ＝ 男性、喫煙者、中枢。SCLC ＝ Kulchitsky細胞、化学療法のみ、既に転移。Pancoast ＝ 肺尖apex of lung肺尖（apex of lung）apex of lung（肺尖）腫瘍＋Horner（眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）、縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）、眼球陥凹enophthalmos眼球陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼球陥凹））。カルチノイドcarcinoid tumorカルチノイド（carcinoid tumor）carcinoid tumor（カルチノイド） ＝ 神経内分泌、定型（やや良性）→ 異型 → SCLC。

まとめ

• 良性腫瘍（過誤腫Hamartoma過誤腫（Hamartoma）Hamartoma（過誤腫）、腺腫、孤立性線維性腫瘍solitary fibrous tumor (SFT)孤立性線維性腫瘍（solitary fibrous tumor (SFT)）solitary fibrous tumor (SFT)（孤立性線維性腫瘍）など）は稀で切除により予後良好。肺への転移は乳癌・消化管癌・腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）など多彩な原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）から血行性に生じる。
• 肺癌は先進国の癌死第1位で、危険因子は喫煙・アスベストasbestosアスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト）・ラドンradonラドン（radon）radon（ラドン）など。
• 扁平上皮癌：男性・喫煙者、中枢気管支、扁平上皮化生squamous metaplasia扁平上皮化生（squamous metaplasia）squamous metaplasia（扁平上皮化生）/異形成→上皮内癌carcinoma in situ, CIS上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌）→閉塞性腫瘤の順に進行。
• 腺癌：最多の組織型、女性・非喫煙者に多く末梢に生じ早期に広範な転移を来す。
• 小細胞肺癌small cell lung cancer (SCLC)小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)）small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌）：Kulchitsky細胞由来、中枢に位置し早期播種、手術不能で化学療法が主体。
• 大細胞癌large cell carcinoma大細胞癌（large cell carcinoma）large cell carcinoma（大細胞癌）：未分化でSCC・ADCいずれかの脱分化dedifferentiation脱分化（dedifferentiation）dedifferentiation（脱分化）型と考えられる。
• Pancoast腫瘍Pancoast tumorPancoast腫瘍（Pancoast tumor）Pancoast tumor（Pancoast腫瘍）は肺尖apex of lung肺尖（apex of lung）apex of lung（肺尖）に生じNSCLCが多く、Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）（眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）・縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）・眼球陥凹enophthalmos眼球陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼球陥凹））を来す。
• カルチノイド腫瘍carcinoid tumoursカルチノイド腫瘍（carcinoid tumours）carcinoid tumours（カルチノイド腫瘍）はKulchitsky細胞由来の神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）で、定型→異型→小細胞癌の順に悪性度が増す。