肺の肉芽腫性疾患

🧠 全体像：肺の肉芽腫性疾患granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患）は「中心が壊死しているか」で最初に鑑別が分かれる。乾酪壊死caseous necrosis乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死）があれば結核（抗酸菌染色acid-fast stain抗酸菌染色（acid-fast stain）acid-fast stain（抗酸菌染色）で確認）、非乾酪性なら培養陰性を確認したうえでのサルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）（除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断））、そして肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫に壊死性血管炎necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎）＋糸球体腎炎が伴えばWegener肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫症を疑う——診断アプローチの違いがそのまま3疾患の性格を映す。

肉芽腫 — おさらい

• 肉芽腫性炎症granulomatous inflammation肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation）granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症）：慢性炎症の特殊型 ＝ 散在するリンパ球を伴う活性化マクロファージの集簇aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)）aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇）
• 構成：中心壊死comedo necrosis中心壊死（comedo necrosis）comedo necrosis（中心壊死）＋類上皮細胞epithelioid cells類上皮細胞（epithelioid cells）epithelioid cells（類上皮細胞）（変化したマクロファージ）＋巨細胞（融合した類上皮細胞epithelioid cells類上皮細胞（epithelioid cells）epithelioid cells（類上皮細胞））＋リンパ球＋線維芽細胞
• 形態（H&E）：類上皮細胞epithelioid cells類上皮細胞（epithelioid cells）epithelioid cells（類上皮細胞）（ピンク色pinkピンク色（pink）pink（ピンク色）の顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）細胞質、不明瞭な境界）、リンパ球の襟に囲まれる、古い肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫は線維芽細胞・結合組織に囲まれる、Langhans・多核巨細胞multinucleated giant cell多核巨細胞（multinucleated giant cell）multinucleated giant cell（多核巨細胞）（40〜50 µm、活性化マクロファージの融合）

A）結核

起因菌

• 結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）（大部分）、M. bovis、M. africanum
• 呼吸飛沫respiratory droplets飛沫（respiratory droplets）respiratory droplets（飛沫）で伝播

臨床型

一次結核Primary TB一次結核（Primary TB）Primary TB（一次結核）：

• 乾酪性肉芽腫caseating granuloma乾酪性肉芽腫（caseating granuloma）caseating granuloma（乾酪性肉芽腫）（結核結節・tubercle）：中心の乾酪壊死caseous necrosis乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死）、類上皮細胞epithelioid cells類上皮細胞（epithelioid cells）epithelioid cells（類上皮細胞）、線維芽細胞・リンパ球・組織球histiocyte組織球（histiocyte）histiocyte（組織球）で縁取られる、時にLanghans巨細胞
• 肺病変がリンパ節へ広がる → Ranke-Ghon複合Ranke-Ghon complex (Ghon complex)Ranke-Ghon複合（Ranke-Ghon complex (Ghon complex)）Ranke-Ghon complex (Ghon complex)（Ranke-Ghon複合）：
  • 結核腫tuberculoma結核腫（tuberculoma）tuberculoma（結核腫）（実質病変）→ リンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎） → リンパ節炎

二次（再活性化）結核：

• 免疫不全患者
• 肺の上葉＋肺尖apex of lung肺尖（apex of lung）apex of lung（肺尖）を侵す
• 症状：発熱、喀血、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、胸痛、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）

全身性（粟粒）結核：

• 肺外への血行性播種Hematogenous Spread血行性播種（Hematogenous Spread）Hematogenous Spread（血行性播種） → リンパ管＋血流を介して細菌が拡散 → 多臓器病変

診断

• 抗酸菌染色acid-fast stain抗酸菌染色（acid-fast stain）acid-fast stain（抗酸菌染色）、PCR、または培養
• 抗酸菌は赤、背景は青に染まる

B）サルコイドーシス

• 原因不明の多臓器疾患、90%の症例で肺を侵す
• 両側肺門リンパ節腫脹bilateral hilar lymphadenopathy両側肺門リンパ節腫脹（bilateral hilar lymphadenopathy）bilateral hilar lymphadenopathy（両側肺門リンパ節腫脹）として発症

形態

• 非乾酪性の類上皮細胞肉芽腫epithelioid cell granuloma類上皮細胞肉芽腫（epithelioid cell granuloma）epithelioid cell granuloma（類上皮細胞肉芽腫）（非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性））
• Asteroid小体asteroid bodyAsteroid小体（asteroid body）asteroid body（Asteroid小体）＋Schaumann小体Schaumann bodySchaumann小体（Schaumann body）Schaumann body（Schaumann小体）をもつ巨細胞

その他の病変

• 皮膚：結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）、凍瘡状狼瘡lupus pernio凍瘡状狼瘡（lupus pernio）lupus pernio（凍瘡状狼瘡）、皮下結節
• 眼：ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）
• リンパ節：腫大
• 心：合併症
• 肝・脾：腫大
• 関節：疼痛、関節炎

診断と治療

• 除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）：培養＋特殊染色special stains特殊染色（special stains）special stains（特殊染色）（抗酸菌）が陰性
• 治療：重症例にステロイド

C）Wegener肉芽腫症（多発血管炎性肉芽腫症）

古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）を特徴とする壊死性血管炎necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎）：

1. 上・下気道の急性壊死性肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫
2. 小・中血管の壊死性血管炎necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎）
3. 巣状focal巣状（focal）focal（巣状）・びまん性壊死性糸球体腎炎（腎血管炎）

発生機序

• 吸入した感染性・環境因子への細胞介在性過敏
• 多くの症例でc-ANCA陽性

臨床像

• 慢性副鼻腔炎chronic rhinosinusitis慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎）、鼻咽頭nasopharynx鼻咽頭（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽頭）の粘膜潰瘍
• 糸球体腎炎
• 治療：ステロイド

💡 ポイント： 結核 ＝ 乾酪性肉芽腫caseating granuloma乾酪性肉芽腫（caseating granuloma）caseating granuloma（乾酪性肉芽腫）、Langhans巨細胞、Ranke-Ghon複合Ranke-Ghon complex (Ghon complex)Ranke-Ghon複合（Ranke-Ghon complex (Ghon complex)）Ranke-Ghon complex (Ghon complex)（Ranke-Ghon複合）、抗酸菌染色acid-fast stain抗酸菌染色（acid-fast stain）acid-fast stain（抗酸菌染色）。サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス） ＝ 非乾酪性肉芽腫noncaseating granuloma非乾酪性肉芽腫（noncaseating granuloma）noncaseating granuloma（非乾酪性肉芽腫）、両側肺門リンパ節腫脹bilateral hilar lymphadenopathy両側肺門リンパ節腫脹（bilateral hilar lymphadenopathy）bilateral hilar lymphadenopathy（両側肺門リンパ節腫脹）、Asteroid＋Schaumann小体Schaumann bodySchaumann小体（Schaumann body）Schaumann body（Schaumann小体）、除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）。Wegener ＝ 三徴：壊死性肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫＋血管炎＋糸球体腎炎、c-ANCA陽性。

まとめ

• 肉芽腫性炎症granulomatous inflammation肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation）granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症）は活性化マクロファージ（類上皮細胞epithelioid cells類上皮細胞（epithelioid cells）epithelioid cells（類上皮細胞）・巨細胞）とリンパ球の集簇aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)）aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇）からなる慢性炎症の特殊型。
• 結核：乾酪性肉芽腫caseating granuloma乾酪性肉芽腫（caseating granuloma）caseating granuloma（乾酪性肉芽腫）、Langhans巨細胞、一次結核Primary TB一次結核（Primary TB）Primary TB（一次結核）でのRanke-Ghon複合Ranke-Ghon complex (Ghon complex)Ranke-Ghon複合（Ranke-Ghon complex (Ghon complex)）Ranke-Ghon complex (Ghon complex)（Ranke-Ghon複合）、二次結核Post-primary TB二次結核（Post-primary TB）Post-primary TB（二次結核）は上葉・肺尖apex of lung肺尖（apex of lung）apex of lung（肺尖）、抗酸菌染色acid-fast stain抗酸菌染色（acid-fast stain）acid-fast stain（抗酸菌染色）で確認。
• サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）：非乾酪性肉芽腫noncaseating granuloma非乾酪性肉芽腫（noncaseating granuloma）noncaseating granuloma（非乾酪性肉芽腫）、両側肺門リンパ節腫脹bilateral hilar lymphadenopathy両側肺門リンパ節腫脹（bilateral hilar lymphadenopathy）bilateral hilar lymphadenopathy（両側肺門リンパ節腫脹）、Asteroid小体asteroid bodyAsteroid小体（asteroid body）asteroid body（Asteroid小体）・Schaumann小体Schaumann bodySchaumann小体（Schaumann body）Schaumann body（Schaumann小体）、除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）。
• Wegener肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫症（多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症））：壊死性肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫＋壊死性血管炎necrotizing vasculitis壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎）＋壊死性糸球体腎炎の三徴、c-ANCA陽性。
• 診断は結核が抗酸菌染色acid-fast stain抗酸菌染色（acid-fast stain）acid-fast stain（抗酸菌染色）・培養、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）が除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）、Wegenerがc-ANCAという違いを反映する。