Pathology · C/24

肺感染症（結核以外）

Pulmonary infections (except tuberculosis)

タグ: High-yield / ポイント
応用トピック: 肺炎その他の肺感染症
疾患: 市中肺炎

🧠 全体像：肺感染症の病理は、肺胞腔alveolar space肺胞腔（alveolar space）alveolar space（肺胞腔）を満たす好中球性滲出、間質主体の単核球性炎症、組織壊死tissue necrosis組織壊死（tissue necrosis）tissue necrosis（組織壊死）・膿瘍、肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫という反応パターンreaction patterns反応パターン（reaction patterns）reaction patterns（反応パターン）で捉える。大葉性・気管支肺炎Bronchopneumonia気管支肺炎（Bronchopneumonia）Bronchopneumonia（気管支肺炎）や「典型・非典型」は連続する形態であり、形態だけから病原体を断定しない。

概要：肺炎の分類

組織学的パターンによる：

線維素化膿性の肺胞滲出物 → 急性細菌性肺炎
単核球性の間質浸潤stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)間質浸潤（stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)）stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)（間質浸潤） → ウイルス性・非定型肺炎
肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫＋空洞化cavitation空洞化（cavitation）cavitation（空洞化） → 慢性肺炎

進展パターンによる：

気管支肺炎Bronchopneumonia気管支肺炎（Bronchopneumonia）Bronchopneumonia（気管支肺炎）：両肺全体に斑状に分布、気管支・細気管支bronchiole細気管支（bronchiole）bronchiole（細気管支）から始まり → 隣接肺胞へ拡大
大葉性肺炎lobar pneumonia大葉性肺炎（lobar pneumonia）lobar pneumonia（大葉性肺炎）：肺葉lobe肺葉（lobe）lobe（肺葉）の大部分が均質な肺胞性alveolar肺胞性（alveolar）alveolar（肺胞性）滲出で侵される古典的パターン。*Streptococcus pneumoniae*との関連が強いが、他の細菌でも生じ、現代のCAP病原体疫学へ固定割合を当てはめない

その他の分類： 急性/慢性、市中/院内/日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）、細菌/ウイルス/真菌、正常/免疫不全宿主immunocompromised host免疫不全宿主（immunocompromised host）immunocompromised host（免疫不全宿主）

⚠️ 病理像と病原体は一対一ではない：大葉性肺炎lobar pneumonia大葉性肺炎（lobar pneumonia）lobar pneumonia（大葉性肺炎）と気管支肺炎Bronchopneumonia気管支肺炎（Bronchopneumonia）Bronchopneumonia（気管支肺炎）は同一患者でも混在し、抗菌薬投与や宿主免疫host immunity宿主免疫（host immunity）host immunity（宿主免疫）によって古典的像が修飾される。現代の成人入院CAPではウイルスを含む複数の病原体が関与し、原因未同定例も多いため、「大葉性肺炎lobar pneumonia大葉性肺炎（lobar pneumonia）lobar pneumonia（大葉性肺炎）＝肺炎球菌」と断定しない。

A）市中肺炎

Streptococcus pneumoniae（重要な細菌性原因）

リスク群：慢性疾患（CHF、COPD、糖尿病）、Ig欠陥、脾機能低下hyposplenism脾機能低下（hyposplenism）hyposplenism（脾機能低下）・欠如
どの肺葉lobe肺葉（lobe）lobe（肺葉）にも病変を作り得る。下葉・右中葉right middle lobe右中葉（right middle lobe）right middle lobe（右中葉）など重力gravity重力（gravity）gravity（重力）依存部位への偏りは、誤嚥の体位と気道解剖を考える文脈で評価する

大葉性肺炎lobar pneumonia大葉性肺炎（lobar pneumonia）lobar pneumonia（大葉性肺炎）の4段階：

うっ血期：重く赤くぶよぶよの肺、肺胞内にタンパク質に富む液体＋好中球＋細菌
赤色肝変期red hepatization赤色肝変期（red hepatization）red hepatization（赤色肝変期）：硬い、肺胞が好中球、赤血球、フィブリンで充満
灰色肝変期Grey hepatization灰色肝変期（Grey hepatization）Grey hepatization（灰色肝変期）：乾いて灰色・硬い、赤血球が融解、線維素化膿性滲出物purulent exudate膿性滲出物（purulent exudate）purulent exudate（膿性滲出物）が持続
消退期resolution消退期（resolution）resolution（消退期）：滲出物が酵素的に消化 → 再吸収・マクロファージによる摂取・線維芽細胞による器質化、胸膜の線維素性Fibrinous線維素性（Fibrinous）Fibrinous（線維素性）胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）は消退または線維性癒着を残す

flowchart TD
    A["うっ血期<br>肺胞内にタンパク質に富む液体＋好中球＋細菌"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red hepatization'>赤色肝変期</span><br>肺胞が好中球・赤血球・フィブリンで充満"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Grey hepatization'>灰色肝変期</span><br>赤血球融解、線維素化<span class='jp-term jp-term-diagram' title='purulent exudate'>膿性滲出物</span>が持続"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resolution'>消退期</span><br>滲出物の酵素的消化・再吸収・器質化"]

合併症：膿瘍形成、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）（胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）の膿）、瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）、播種（髄膜炎、関節炎、心内膜炎）

レジオネラ肺炎（レジオネラ症）

起因菌：Legionella pneumophila
ポンティアック熱Pontiac feverポンティアック熱（Pontiac fever）Pontiac fever（ポンティアック熱）（肺炎を伴わない自然軽快性の上気道感染upper respiratory tract infection上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染））も起こす
冷却塔cooling tower冷却塔（cooling tower）cooling tower（冷却塔）、給湯・配管設備などの人工水系で増殖
感染経路：エアロゾルaerosolエアロゾル（aerosol）aerosol（エアロゾル）化した菌の吸入または汚染水の誤嚥
リスク：高齢、喫煙、慢性肺疾患chronic lung disease慢性肺疾患（chronic lung disease）chronic lung disease（慢性肺疾患）、免疫不全、臓器移植など。固定した年齢閾値だけで判断しない

その他の市中細菌

無莢膜型nontypeable無莢膜型（nontypeable）nontypeable（無莢膜型）Haemophilus influenzae、Moraxella catarrhalis、Staphylococcus aureus、Klebsiella pneumoniae、*Pseudomonas aeruginosa*など。宿主・曝露・地域疫学で頻度は変わる

間質主体の肺炎パターン

Mycoplasma pneumoniae、Chlamydia pneumoniae、Coxiella burnetii、RSV、インフルエンザ／パラインフルエンザ、アデノウイルスAdenovirusアデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス）などでみられる。M. pneumoniaeは小児・若年成人や閉鎖集団で重要だが、病原体頻度は年齢・地域・流行・検査法で変わる
痰の少ない咳、頭痛、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感などを伴い得るが、臨床症状clinical manifestation臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状）だけで「典型／非典型」を正確に区別できない
発生機序：菌 → 呼吸上皮respiratory epithelium呼吸上皮（respiratory epithelium）respiratory epithelium（呼吸上皮）の壊死 → 粘液線毛クリアランスmucociliary clearance粘液線毛クリアランス（mucociliary clearance）mucociliary clearance（粘液線毛クリアランス）低下 → 二次細菌感染、肺胞へ拡大 → 間質炎症interstitial inflammation間質炎症（interstitial inflammation）interstitial inflammation（間質炎症）
形態：赤青色のうっ血（肉眼）、細気管支炎bronchiolitis細気管支炎（bronchiolitis）bronchiolitis（細気管支炎）＋リンパ球・形質細胞浸潤を伴う肺胞隔壁の拡大（顕微鏡）。病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）や重複感染superinfection重複感染（superinfection）superinfection（重複感染）によって肺胞内滲出・硬化を伴うこともある

B）院内肺炎

病院獲得性、ICU患者・人工呼吸・免疫抑制・長期抗菌薬療法に多い
重要な原因は腸内細菌目、Pseudomonas aeruginosaなどのグラム陰性桿菌とStaphylococcus aureusであり、頻度と耐性は施設・患者背景で異なる

C）誤嚥性肺炎

衰弱した患者が胃内容物を誤嚥（意識障害・嘔吐）
胃酸の化学的刺激＋細菌 → 肺傷害
膿瘍形成が多い合併症
病原体は口腔・上気道細菌を含む多菌性polymicrobial多菌性（polymicrobial）polymicrobial（多菌性）になり得る。現代の入院例では嫌気性菌が常に主要とは限らず、肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）がなければ標準CAP治療へ嫌気性菌カバーを定型追加しない

肺膿瘍

1つ以上の大きな空洞を形成する限局性の化膿性壊死
原因：誤嚥（歯・副鼻腔感染sinus infection副鼻腔感染（sinus infection）sinus infection（副鼻腔感染）、口腔手術、アルコール依存alcohol dependenceアルコール依存（alcohol dependence）alcohol dependence（アルコール依存）、昏睡）、胃内容誤嚥、壊死性肺炎necrotizing pneumonia壊死性肺炎（necrotizing pneumonia）necrotizing pneumonia（壊死性肺炎）の合併、腫瘍による閉塞
気道への破裂 → X線で鏡面像air-fluid level鏡面像（air-fluid level）air-fluid level（鏡面像）
胸腔への破裂 → 気管支胸膜瘻bronchopleural fistula気管支胸膜瘻（bronchopleural fistula）bronchopleural fistula（気管支胸膜瘻） → 気胸・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）
臨床：悪臭のある膿性・血性痰、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）、スパイクspikeスパイク（spike）spike（スパイク）状の発熱

D）日和見感染

Candida albicans

最も多い病原真菌、口腔・消化管・腟の常在菌
呼吸器検体からの分離は通常は定着であり、それだけでカンジダ肺炎と診断・治療しない
真のカンジダ肺炎はまれで、重度免疫不全severe immunosuppression重度免疫不全（severe immunosuppression）severe immunosuppression（重度免疫不全）者の血行性播種Hematogenous Spread血行性播種（Hematogenous Spread）Hematogenous Spread（血行性播種）などで起こり、組織侵襲の証明が診断上重要である

Aspergillus

免疫不全者の日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）病原体
侵襲性アスペルギルス症invasive aspergillosis侵襲性アスペルギルス症（invasive aspergillosis）invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症）：壊死性肺炎necrotizing pneumonia壊死性肺炎（necrotizing pneumonia）necrotizing pneumonia（壊死性肺炎） → 血管侵襲 → 全身播種systemic dissemination全身播種（systemic dissemination）systemic dissemination（全身播種）
アスペルギローマaspergillomaアスペルギローマ（aspergilloma）aspergilloma（アスペルギローマ）：既存の肺空洞pulmonary cavity肺空洞（pulmonary cavity）pulmonary cavity（肺空洞）内の真菌球aspergilloma/mycetoma菌球（aspergilloma/mycetoma）aspergilloma/mycetoma（菌球）
ABPA（アレルギー性気管支肺アスペルギルス症allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)）allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)（アレルギー性気管支肺アスペルギルス症））：喘息患者のI型過敏、症状の悪化

💡 ポイント：大葉性肺炎lobar pneumonia大葉性肺炎（lobar pneumonia）lobar pneumonia（大葉性肺炎）の古典的4段階は、うっ血 → 赤色肝変red hepatization赤色肝変（red hepatization）red hepatization（赤色肝変） → 灰色肝変gray hepatization灰色肝変（gray hepatization）gray hepatization（灰色肝変） → 消退である。肺炎球菌との関連は強いが固定割合で断定せず、間質主体の像にも肺胞内滲出が混在し得る。レジオネラLegionellaレジオネラ（Legionella）Legionella（レジオネラ）は水系曝露、誤嚥は化学性傷害と感染・膿瘍、アスペルギルスは免疫不全での血管侵襲と既存空洞内の真菌球aspergilloma/mycetoma菌球（aspergilloma/mycetoma）aspergilloma/mycetoma（菌球）が重要である。

まとめ

肺炎は組織学的パターン（線維素化膿性の肺胞滲出、単核球性の間質浸潤stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)間質浸潤（stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)）stromal invasion (tumor); interstitial infiltrate (inflammation)（間質浸潤）、肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫＋空洞化cavitation空洞化（cavitation）cavitation（空洞化））と進展パターン（気管支肺炎Bronchopneumonia気管支肺炎（Bronchopneumonia）Bronchopneumonia（気管支肺炎）・大葉性肺炎lobar pneumonia大葉性肺炎（lobar pneumonia）lobar pneumonia（大葉性肺炎））で分類し、病理像と病原体は一対一に対応しない。
大葉性肺炎lobar pneumonia大葉性肺炎（lobar pneumonia）lobar pneumonia（大葉性肺炎）はうっ血期→赤色肝変期red hepatization赤色肝変期（red hepatization）red hepatization（赤色肝変期）→灰色肝変期Grey hepatization灰色肝変期（Grey hepatization）Grey hepatization（灰色肝変期）→消退期resolution消退期（resolution）resolution（消退期）の4段階で進行し、肺炎球菌との関連が強いが他の細菌でも生じうる。
レジオネラLegionellaレジオネラ（Legionella）Legionella（レジオネラ）は冷却塔cooling tower冷却塔（cooling tower）cooling tower（冷却塔）・給湯設備などの人工水系に由来し、エアロゾルaerosolエアロゾル（aerosol）aerosol（エアロゾル）吸入または汚染水誤嚥で感染する。
誤嚥性肺炎aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）は胃酸の化学的刺激と細菌感染が組み合わさり、肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）という限局性の化膿性壊死を合併しやすい。
日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染ではカンジダは検体からの分離のみでは定着と区別できず、アスペルギルスは侵襲性肺炎（血管侵襲）、アスペルギローマaspergillomaアスペルギローマ（aspergilloma）aspergilloma（アスペルギローマ）（既存空洞内の真菌球aspergilloma/mycetoma菌球（aspergilloma/mycetoma）aspergilloma/mycetoma（菌球））、ABPA（喘息患者のI型過敏）の3つの病態を来す。