Pathology · C/23

肺高血圧症

Pulmonary hypertension

タグ: Mechanism / 機序High-yield / ポイント
応用トピック: 肺高血圧症
疾患: 肺高血圧症

🧠 全体像：肺高血圧の定義は「体循環圧の1/4」という比率ではなく、現行ガイドラインでは安静時平均肺動脈圧mean pulmonary arterial pressure平均肺動脈圧（mean pulmonary arterial pressure）mean pulmonary arterial pressure（平均肺動脈圧）>20mmHgという絶対値に置き換わっている。一次性（特発性）と二次性の違いは原因の有無に過ぎず、どちらも最終的には肺血管平滑筋vascular smooth muscle血管平滑筋（vascular smooth muscle）vascular smooth muscle（血管平滑筋）の機能不全→血管の線維化・肥厚→右室肥大right ventricular hypertrophy右室肥大（right ventricular hypertrophy）right ventricular hypertrophy（右室肥大）（肺性心cor pulmonale肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心））という共通の最終経路をたどる。

定義

正常な肺動脈圧pulmonary artery pressure肺動脈圧（pulmonary artery pressure）pulmonary artery pressure（肺動脈圧）：体循環圧の約1/8（低抵抗回路）
肺高血圧の古典的な目安：肺動脈圧pulmonary artery pressure肺動脈圧（pulmonary artery pressure）pulmonary artery pressure（肺動脈圧）が体循環圧の1/4以上になる（Robbins病理学の伝統的Traditional伝統的（Traditional）Traditional（伝統的）な説明）

⚠️ 現行の血行動態的定義は比率ではなく絶対値である。右心カテーテル検査right heart catheterization右心カテーテル検査（right heart catheterization）right heart catheterization（右心カテーテル検査）で安静時平均肺動脈圧mPAP安静時平均肺動脈圧（mPAP）mPAP（安静時平均肺動脈圧）>20 mmHgを肺高血圧とし、前毛細血管性肺高血圧はこれに加えて肺動脈楔入圧pulmonary artery wedge pressure肺動脈楔入圧（pulmonary artery wedge pressure）pulmonary artery wedge pressure（肺動脈楔入圧）（PAWP）≤15 mmHg・肺血管抵抗pulmonary vascular resistance肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗）（PVR）>2ウッド単位Wood unitsウッド単位（Wood units）Wood units（ウッド単位）を満たすものと定義する（2022年ESC/ERSEuropean Respiratory SocietyERS（European Respiratory Society）European Respiratory Society（ERS）肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）ガイドライン）。旧来のmPAP≥25 mmHgという閾値は現在使用しない（詳細な血行動態分類は呼吸器 42：肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）を参照）。

分類

臨床的には現行のWHO第1〜5群分類（特発性・遺伝性PAHを含む第1群、左心疾患関連の第2群、肺疾患・低酸素関連の第3群、慢性血栓塞栓性の第4群、機序不明・多因子性multifactorial (polygenic)多因子性（multifactorial (polygenic)）multifactorial (polygenic)（多因子性）の第5群）を用いる。本ノートは病理学的な機序理解のため、伝統的Traditional伝統的（Traditional）Traditional（伝統的）な一次性（特発性）／二次性の二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）で説明する：一次性（特発性）肺高血圧は現行分類の第1群（特発性・遺伝性PAH）に相当し、以下に挙げる二次性肺高血圧secondary pulmonary hypertension二次性肺高血圧（secondary pulmonary hypertension）secondary pulmonary hypertension（二次性肺高血圧）の原因は現行分類の第2〜4群に分散する。

一次性（特発性）肺高血圧

稀、除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）
多くは散発sporadic散発（sporadic）sporadic（散発）性または家族性（常染色体優性）

二次性肺高血圧（最も多い）

病因：

慢性閉塞性・間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）：肺実質の破壊 → 肺胞毛細血管の減少 → 肺血管抵抗pulmonary vascular resistance肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗）の増加 → 動脈圧の上昇
反復性肺塞栓：肺血管床vascular bed血管床（vascular bed）vascular bed（血管床）の機能的断面積の減少 → 血管抵抗の増加
先行する心疾患：例：僧帽弁狭窄mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄） → 左房圧上昇 → 肺静脈圧pulmonary venous pressure肺静脈圧（pulmonary venous pressure）pulmonary venous pressure（肺静脈圧）上昇 → 肺動脈性高血圧pulmonary arterial hypertension (PAH)肺動脈性高血圧（pulmonary arterial hypertension (PAH)）pulmonary arterial hypertension (PAH)（肺動脈性高血圧）
先天性の左→右シャント

発生機序

背景となる原因：肺内皮かつ／または血管平滑筋vascular smooth muscle血管平滑筋（vascular smooth muscle）vascular smooth muscle（血管平滑筋）の機能不全

一次性（家族性）肺高血圧：

BMPR2遺伝子変異（TGF-βスーパーファミリーの骨形成タンパクの受容体をコード）
BMPR2は通常増殖を抑制 → 変異 → 内皮・平滑筋の異常増殖
散発sporadic散発（sporadic）sporadic（散発）性：セロトニントランスポーターserotonin transporter (SERT)セロトニントランスポーター（serotonin transporter (SERT)）serotonin transporter (SERT)（セロトニントランスポーター）遺伝子（5-HTT）多型 → 平滑筋での発現増加 → 増殖

二次性肺高血圧secondary pulmonary hypertension二次性肺高血圧（secondary pulmonary hypertension）secondary pulmonary hypertension（二次性肺高血圧）：

基礎疾患 → 機械的・生化学的な内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害） → 血管拡張物質の減少＋血管収縮物質の増加
サイトカイン・増殖因子growth factor増殖因子（growth factor）growth factor（増殖因子）の産生

肺動脈性高血圧pulmonary arterial hypertension (PAH)肺動脈性高血圧（pulmonary arterial hypertension (PAH)）pulmonary arterial hypertension (PAH)（肺動脈性高血圧）（共通の最終経路）：

血管平滑筋vascular smooth muscle血管平滑筋（vascular smooth muscle）vascular smooth muscle（血管平滑筋）の機能不全 → 血管が硬く厚くなる（線維化）→ 肺内の圧上昇 → 右心の負荷増加 → 右室肥大right ventricular hypertrophy右室肥大（right ventricular hypertrophy）right ventricular hypertrophy（右室肥大）（肺性心cor pulmonale肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心）） → 心代償不全cardiac decompensation心代償不全（cardiac decompensation）cardiac decompensation（心代償不全）・不全

flowchart TD
    A["肺<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular smooth muscle'>血管平滑筋</span>の機能不全"] --> B["血管が硬く厚くなる（線維化）"]
    B --> C["肺内圧の上昇"]
    C --> D["右心の負荷増加"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular hypertrophy'>右室肥大</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cor pulmonale'>肺性心</span>）"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac decompensation'>心代償不全</span>"]

肺静脈pulmonary vein肺静脈（pulmonary vein）pulmonary vein（肺静脈）性高血圧：

左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全） → 肺への血液貯留 → 肺水腫と胸水
逆行性の血流により → 肺動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）高血圧も来す

形態

大弾性動脈elastic artery弾性動脈（elastic artery）elastic artery（弾性動脈）：アテロームatheromaアテローム（atheroma）atheroma（アテローム）（全身の動脈硬化と同様）
中筋型動脈：内膜＋中膜の肥厚 → 内腔狭小化
小動脈・細動脈：壁肥厚 → 内腔のほぼ閉塞
一次性PHのみ：叢状肺動脈症plexogenic pulmonary arteriopathy叢状肺動脈症（plexogenic pulmonary arteriopathy）plexogenic pulmonary arteriopathy（叢状肺動脈症） → 拡張した薄壁の小動脈内の毛細血管網capillary network毛細血管網（capillary network）capillary network（毛細血管網）

臨床像

一次性PH：

若年で発症、女性に多い
症状：倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）、失神、労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、胸痛
→ 呼吸不全＋チアノーゼ → 2〜5年以内に右心不全で死亡

二次性PH：

あらゆる年齢で発症しうる
臨床像は基礎疾患を反映（呼吸不全＋右心負荷right heart strain右心負荷（right heart strain）right heart strain（右心負荷））

💡 ポイント： 一次性PH ＝ BMPR2変異、若年女性、失神＋呼吸困難、叢状動脈症、2〜5年で死亡。二次性PH ＝ COPD、反復塞栓、僧帽弁狭窄mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄）、シャント。いずれも → 肺性心cor pulmonale肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心）。静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）PH ＝左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全） → 肺水腫。

まとめ

現行の肺高血圧の血行動態的定義は安静時平均肺動脈圧mPAP安静時平均肺動脈圧（mPAP）mPAP（安静時平均肺動脈圧）>20mmHgという絶対値で、旧来の「体循環圧の1/4以上」という比率的目安は使わない。
一次性（特発性）肺高血圧はBMPR2遺伝子変異による内皮・平滑筋の異常増殖が機序で、若年女性に多く2〜5年以内に右心不全で死亡する予後不良な疾患。
二次性肺高血圧secondary pulmonary hypertension二次性肺高血圧（secondary pulmonary hypertension）secondary pulmonary hypertension（二次性肺高血圧）はCOPD・間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、反復性肺塞栓、僧帽弁狭窄mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄）などの先行心疾患、先天性左→右シャントが原因で、あらゆる年齢で発症しうる。
いずれの経路も肺血管平滑筋vascular smooth muscle血管平滑筋（vascular smooth muscle）vascular smooth muscle（血管平滑筋）の機能不全→血管の線維化・肥厚→肺内圧上昇→右室肥大right ventricular hypertrophy右室肥大（right ventricular hypertrophy）right ventricular hypertrophy（右室肥大）（肺性心cor pulmonale肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心））→心代償不全cardiac decompensation心代償不全（cardiac decompensation）cardiac decompensation（心代償不全）という共通の最終経路をたどる。
肺静脈pulmonary vein肺静脈（pulmonary vein）pulmonary vein（肺静脈）性高血圧は左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全）による肺水腫・胸水が本態で、逆行性の血流により肺動脈性高血圧pulmonary arterial hypertension (PAH)肺動脈性高血圧（pulmonary arterial hypertension (PAH)）pulmonary arterial hypertension (PAH)（肺動脈性高血圧）も来しうる。
一次性PHに特徴的な組織像は叢状肺動脈症plexogenic pulmonary arteriopathy叢状肺動脈症（plexogenic pulmonary arteriopathy）plexogenic pulmonary arteriopathy（叢状肺動脈症）（拡張した薄壁小動脈内の毛細血管網capillary network毛細血管網（capillary network）capillary network（毛細血管網））。