肺高血圧症

🧠 全体像：肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）は右心カテーテル検査right heart catheterization右心カテーテル検査（right heart catheterization）right heart catheterization（右心カテーテル検査）で安静時平均肺動脈圧mean pulmonary arterial pressure平均肺動脈圧（mean pulmonary arterial pressure）mean pulmonary arterial pressure（平均肺動脈圧）>20 mmHgと定義する。原因をWHO第1〜5群に分類し、前毛細血管性か後毛細血管性かを肺動脈楔入圧PAWP肺動脈楔入圧（PAWP）PAWP（肺動脈楔入圧）と肺血管抵抗PVR肺血管抵抗（PVR）PVR（肺血管抵抗）で分ける。肺動脈性肺高血圧症pulmonary arterial hypertension (PAH)肺動脈性肺高血圧症（pulmonary arterial hypertension (PAH)）pulmonary arterial hypertension (PAH)（肺動脈性肺高血圧症）薬を全群へ流用してはいけない。

1. 血行動態定義

PAWPは肺動脈カテーテルpulmonary artery catheter, PAC肺動脈カテーテル（pulmonary artery catheter, PAC）pulmonary artery catheter, PAC（肺動脈カテーテル）先端のバルーンを小肺動脈枝で楔入wedge (as in wedge pressure)楔入（wedge (as in wedge pressure)）wedge (as in wedge pressure)（楔入）させて測り、左房圧を近似する。

PVRは収縮期肺動脈圧pulmonary artery pressure肺動脈圧（pulmonary artery pressure）pulmonary artery pressure（肺動脈圧）ではなくmPAPから求める。前毛細血管性PHprecapillary pulmonary hypertension前毛細血管性PH（precapillary pulmonary hypertension）precapillary pulmonary hypertension（前毛細血管性PH）にはmPAP >20 mmHgだけでなく、PAWP ≤15 mmHgかつPVR >2ウッド単位Wood unitsウッド単位（Wood units）Wood units（ウッド単位）が必要である¹。

2. 共通病態

肺小動脈の血管収縮、内膜・中膜肥厚、平滑筋増殖smooth muscle proliferation平滑筋増殖（smooth muscle proliferation）smooth muscle proliferation（平滑筋増殖）、叢状病変plexiform lesion叢状病変（plexiform lesion）plexiform lesion（叢状病変）などで内腔が狭まり、PVRが上昇する。右室は肥大・拡張して代償するが、やがて右心不全・低心拍出となる。

flowchart TD
  A["血管収縮・リモデリング・閉塞"] --> B["PVR上昇"]
  B --> C["右室<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>上昇"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular hypertrophy'>右室肥大</span>・拡張"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tricuspid regurgitation'>三尖弁逆流</span>・右心不全"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary blood flow'>肺血流</span>・心拍出量低下"]

3. WHO臨床分類

第1群：PAH

• 特発性、遺伝性（BMPR2機能喪失など）
• 薬物・毒物誘発（methamphetamine、cocaineなど）
• CTD、HIV、門脈圧亢進、先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）などに関連

治療はPH専門施設でリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）し、エンドセリン受容体拮抗薬endothelin receptor antagonistsエンドセリン受容体拮抗薬（endothelin receptor antagonists）endothelin receptor antagonists（エンドセリン受容体拮抗薬）、PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）、可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬soluble guanylate cyclase stimulator可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬（soluble guanylate cyclase stimulator）soluble guanylate cyclase stimulator（可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬）、プロスタサイクリン経路薬prostacyclin-pathway agentプロスタサイクリン経路薬（prostacyclin-pathway agent）prostacyclin-pathway agent（プロスタサイクリン経路薬）を単剤または併用する。Ca²⁺拮抗薬は右心カテーテル時の急性血管反応試験が陽性の限られた特発性・遺伝性・薬物誘発PAHにのみ用いる。

第2群：左心疾患関連PH

• HFrEF・HFpEFheart failure with preserved ejection fractionHFpEF（heart failure with preserved ejection fraction）heart failure with preserved ejection fraction（HFpEF）、弁膜症、左室収縮・拡張障害、左室流出路閉塞left ventricular outflow tract obstruction (LVOTO)左室流出路閉塞（left ventricular outflow tract obstruction (LVOTO)）left ventricular outflow tract obstruction (LVOTO)（左室流出路閉塞）、肺静脈pulmonary vein肺静脈（pulmonary vein）pulmonary vein（肺静脈）狭窄など。
• 左室充満圧filling pressure充満圧（filling pressure）filling pressure（充満圧）上昇→左房・肺静脈圧pulmonary venous pressure肺静脈圧（pulmonary venous pressure）pulmonary venous pressure（肺静脈圧）上昇による後毛細血管性PHpostcapillary pulmonary hypertension後毛細血管性PH（postcapillary pulmonary hypertension）postcapillary pulmonary hypertension（後毛細血管性PH）。
• 治療は心不全・弁膜症など基礎疾患の最適化で、PAH薬を定型的routine定型的（routine）routine（定型的）に用いない。

第3群：肺疾患・低酸素関連PH

• COPD、ILD、混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）換気障害、低換気症候群、高地、発達性developmental発達性（developmental）developmental（発達性）肺疾患。
• 基礎肺疾患、低酸素、睡眠関連低換気sleep-related hypoventilation睡眠関連低換気（sleep-related hypoventilation）sleep-related hypoventilation（睡眠関連低換気）を治療し、適応例で長期酸素療法long-term oxygen therapy (LTOT)長期酸素療法（long-term oxygen therapy (LTOT)）long-term oxygen therapy (LTOT)（長期酸素療法）・在宅NIV、移植評価を行う。
• PH-ILDでは、RCTで有効性が示された吸入トレプロスチニルinhaled treprostinil吸入トレプロスチニル（inhaled treprostinil）inhaled treprostinil（吸入トレプロスチニル）を選択例で専門施設にて検討できる²。
• アンブリセンタンambrisentanアンブリセンタン（ambrisentan）ambrisentan（アンブリセンタン）はIPFidiopathic pulmonary fibrosisIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）治療薬ではなく、有害性が示され非推奨である。 PH-ILDへのPAH薬は一律に流用せず、吸入トレプロスチニルinhaled treprostinil吸入トレプロスチニル（inhaled treprostinil）inhaled treprostinil（吸入トレプロスチニル）など根拠のある選択肢を専門施設で検討する¹。

第4群：肺動脈閉塞

• 慢性血栓塞栓性肺高血圧症CTEPH慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）CTEPH（慢性血栓塞栓性肺高血圧症）が中心。腫瘍、動脈炎、寄生虫、先天性肺動脈狭窄pulmonary stenosis肺動脈狭窄（pulmonary stenosis）pulmonary stenosis（肺動脈狭窄）なども含む。
• CTEPHでは生涯抗凝固を基本に、肺動脈内膜摘除術pulmonary endarterectomy肺動脈内膜摘除術（pulmonary endarterectomy）pulmonary endarterectomy（肺動脈内膜摘除術）で根治可能性を評価する。
• 手術不能・残存例ではバルーン肺動脈形成術balloon pulmonary angioplastyバルーン肺動脈形成術（balloon pulmonary angioplasty）balloon pulmonary angioplasty（バルーン肺動脈形成術）、リオシグアトriociguatリオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト）などを専門チームで検討する¹。

第5群：不明・多因子性

血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）、全身性疾患、代謝疾患、慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）、血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）など。機序に応じ原疾患を治療する。

頻度は第2群が最も高く、第3群がこれに続き、第1・4・5群は相対的に稀である。したがってPHの大半はPAHではない。

4. 症状とスクリーニング

• 労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、易疲労、胸痛、失神。早期は非特異的で見逃されやすい。
• 心疾患側では原因不明PH、肺疾患側では肺病変の程度に不釣合いなPHを疑い、専門施設へ紹介する。
• 身体所見はII音肺動脈成分亢進、右室拍動、三尖弁逆流tricuspid regurgitation三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流）雑音、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、浮腫など。

5. 診断

心エコーはPH確率の推定に有用だが、肺動脈圧pulmonary artery pressure肺動脈圧（pulmonary artery pressure）pulmonary artery pressure（肺動脈圧）を確定する検査ではない。RHCの心拍出量は熱希釈法thermodilution熱希釈法（thermodilution）thermodilution（熱希釈法）で冷却生食注入後の温度変化から求められる。

flowchart TD
  A["原因不明の労作時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shortness of breath / breathlessness'>息切れ</span>・失神"] --> B["ECG・BNP・肺機能・画像・心エコー"]
  B --> C["PH中〜高確率"]
  C --> D["V/QスキャンでCTEPH検索"]
  C --> E["PH専門施設"]
  D --> E
  E --> F["RHCで確定・血行動態分類"]
  F --> G["WHO群別治療"]

6. PAH治療と持続静注

PAH薬には、エンドセリン受容体拮抗薬endothelin receptor antagonistsエンドセリン受容体拮抗薬（endothelin receptor antagonists）endothelin receptor antagonists（エンドセリン受容体拮抗薬）（アンブリセンタンambrisentanアンブリセンタン（ambrisentan）ambrisentan（アンブリセンタン）、ボセンタンbosentanボセンタン（bosentan）bosentan（ボセンタン）、マシテンタンmacitentanマシテンタン（macitentan）macitentan（マシテンタン））、PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）（シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル）、タダラフィルtadalafilタダラフィル（tadalafil）tadalafil（タダラフィル））、可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬soluble guanylate cyclase stimulator可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬（soluble guanylate cyclase stimulator）soluble guanylate cyclase stimulator（可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬）（リオシグアトriociguatリオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト））、プロスタサイクリン経路薬prostacyclin-pathway agentプロスタサイクリン経路薬（prostacyclin-pathway agent）prostacyclin-pathway agent（プロスタサイクリン経路薬）（エポプロステノールepoprostenolエポプロステノール（epoprostenol）epoprostenol（エポプロステノール）、イロプロストiloprostイロプロスト（iloprost）iloprost（イロプロスト）、トレプロスチニルtreprostinilトレプロスチニル（treprostinil）treprostinil（トレプロスチニル）、ベラプロストberaprostベラプロスト（beraprost）beraprost（ベラプロスト）、セレキシパグselexipagセレキシパグ（selexipag）selexipag（セレキシパグ））がある。現在は病型・リスクに応じ初期併用と段階的強化を行う¹。

重症PAHでは半減期が極めて短いエポプロステノールepoprostenolエポプロステノール（epoprostenol）epoprostenol（エポプロステノール）を持続静注する。ヒックマン型Hickman typeヒックマン型（Hickman type）Hickman type（ヒックマン型）トンネル化中心静脈カテーテルtunneled central venous catheterトンネル化中心静脈カテーテル（tunneled central venous catheter）tunneled central venous catheter（トンネル化中心静脈カテーテル）は皮膚出口と静脈穿刺部をずらし感染を減らすが、感染、血栓、ポンプ故障、抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）・断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）は投与中断を介し生命を脅かす。

長期治療はQOL、6MWT6-minute walk test6MWT（6-minute walk test）6-minute walk test（6MWT）距離、機能分類functional classification機能分類（functional classification）functional classification（機能分類）、心不全入院、生存の改善を目指し、症状・BNP、画像、運動能、血行動態で反復評価する。

まとめ

• PHはmPAP >20 mmHgで、PVR = (mPAP−PAWP)/COである。
• WHO第1〜5群で治療は異なり、PAH薬を第2・3群へ無批判に流用しない。
• IPFidiopathic pulmonary fibrosisIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）へのアンブリセンタンambrisentanアンブリセンタン（ambrisentan）ambrisentan（アンブリセンタン）は有害で非推奨。CTEPHは抗凝固だけでなくPEAによる根治可能性を必ず評価する。