胸水

🧠 全体像：胸水は臓側・壁側胸膜parietal pleura壁側胸膜（parietal pleura）parietal pleura（壁側胸膜）間に液体が異常貯留した状態である。まず超音波で安全に確認し、漏出性transudate漏出性（transudate）transudate（漏出性）か滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）をライト基準light's criteriaライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準）で分け、心不全など全身性圧異常か、感染・悪性腫瘍など局所胸膜病変pleural lesion胸膜病変（pleural lesion）pleural lesion（胸膜病変）かを診断する。

1. 胸水の形成

正常胸腔には少量の潤滑液synovial fluid滑液（synovial fluid）synovial fluid（滑液）があり、肺運動を滑らかにする。静水圧hydrostatic pressure静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧）・膠質浸透圧oncotic pressure膠質浸透圧（oncotic pressure）oncotic pressure（膠質浸透圧）、胸膜透過性membrane permeability膜透過性（membrane permeability）membrane permeability（膜透過性）、リンパ排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）の均衡が崩れると貯留する。

胸水蛋白 >2.9 g/dLという単独の値ではなく、血清との比を含むライト基準light's criteriaライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準）を用いる。

2. ライト基準

次の1つ以上を満たせば滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）と判定する。

1. 胸水蛋白 / 血清蛋白 >0.5
2. 胸水LDH / 血清LDH >0.6
3. 胸水LDH >血清LDH基準上限upper limit of normal (ULN)基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限）の2/3

心不全へ利尿薬投与後はライト基準light's criteriaライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準）で偽滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）となることがあり、臨床像、血清−胸水アルブミン差serum-pleural fluid albumin gradient血清−胸水アルブミン差（serum-pleural fluid albumin gradient）serum-pleural fluid albumin gradient（血清−胸水アルブミン差）などで補う。

3. 症候・身体所見

• 呼吸困難、胸膜性胸痛pleuritic chest pain胸膜性胸痛（pleuritic chest pain）pleuritic chest pain（胸膜性胸痛）、乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）
• 患側胸郭運動低下、触覚振盪tactile fremitus触覚振盪（tactile fremitus）tactile fremitus（触覚振盪）低下
• 打診percussion打診（percussion）percussion（打診）で濁音dullness (on percussion)濁音（dullness (on percussion)）dullness (on percussion)（濁音）、呼吸音低下
• 胸膜摩擦音pleural rub胸膜摩擦音（pleural rub）pleural rub（胸膜摩擦音）は炎症を示すが、大量液体上ではむしろ聞こえにくい。

大量胸水では縦隔・気管を対側へ偏位させうる。逆に患側へ牽引されるなら無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）などを考える。

4. 画像診断

「CTがすべての小胸水のゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）」ではなく、ベッドサイド検出と処置安全性では超音波が中心となる。

5. 診断的胸腔穿刺

原因不明の片側胸水、感染・悪性疑いなどで行う。明らかな両側心不全性胸水が利尿で改善する場合などは、必ずしも直ちに穿刺しない。

検体項目

• 蛋白、LDHと同時血清値、pH、ブドウ糖
• 細胞数・分画、グラム染色・培養
• 細胞診、必要に応じ抗酸菌検査、トリグリセリド、アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）など

外観は漏出性transudate漏出性（transudate）transudate（漏出性）で透明、感染性滲出液で混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）・膿性、乳び胸chylothorax乳び胸（chylothorax）chylothorax（乳び胸）で乳白色milky乳白色（milky）milky（乳白色）となりうるが、外観だけで分類しない。

安全な穿刺

• 超音波で穿刺位置・深さを確認し、肋間神経Intercostal nerves肋間神経（Intercostal nerves）Intercostal nerves（肋間神経）血管束を避けるため肋骨上縁から入る。
• 治療的therapeutic治療的（therapeutic）therapeutic（治療的）穿刺の排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）を400〜500 mLで固定しない。手動吸引または重力gravity重力（gravity）gravity（重力）で緩徐に排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）し、真空vacuum真空（vacuum）vacuum（真空）ボトルや壁吸引は避ける。1回1.5 Lは安全上の目安であり固定上限ではない。胸部圧迫感、胸痛、持続する咳、呼吸困難などの症状が出れば、それより少量でも中止する¹。
• 急速・無制限排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）は再膨張性肺水腫re-expansion pulmonary edema再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema）re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫）や循環不安定を招きうる。

6. 原因別治療

• 心不全：ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）など基礎心不全治療。
• 自己免疫性胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）：基礎疾患に応じ抗炎症・免疫治療。
• 複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）肺炎随伴胸水parapneumonic effusion肺炎随伴胸水（parapneumonic effusion）parapneumonic effusion（肺炎随伴胸水）・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）：明らかな膿がなければ胸水pHを直ちに測定する。pH ≤7.2なら、超音波上安全に排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）できる量があれば胸腔ドレーンtube thoracostomy胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン）を留置する。pH >7.2かつ<7.4ではLDH >900 IU/Lに加え、低ブドウ糖、発熱遷延、大量胸水、CTでの胸膜造影、超音波での隔壁を合わせてドレナージを判断する²。
• 悪性胸水malignant pleural effusion悪性胸水（malignant pleural effusion）malignant pleural effusion（悪性胸水）：症候性で肺の再膨張が見込める場合は、胸膜癒着術pleurodesis胸膜癒着術（pleurodesis）pleurodesis（胸膜癒着術）または留置胸膜カテーテルindwelling pleural catheter (IPC)留置胸膜カテーテル（indwelling pleural catheter (IPC)）indwelling pleural catheter (IPC)（留置胸膜カテーテル）を第一選択として提示し、患者の希望、入院・外来方針、再介入回避を踏まえて選ぶ。非膨張肺や胸膜癒着術pleurodesis胸膜癒着術（pleurodesis）pleurodesis（胸膜癒着術）不成功では留置胸膜カテーテルindwelling pleural catheter (IPC)留置胸膜カテーテル（indwelling pleural catheter (IPC)）indwelling pleural catheter (IPC)（留置胸膜カテーテル）を優先する³。

7. 胸膜生検とIPC

• 画像ガイド下コア生検core biopsy画像ガイド下コア生検（core biopsy）core biopsy（画像ガイド下コア生検）、閉鎖式胸膜生検pleural biopsy胸膜生検（pleural biopsy）pleural biopsy（胸膜生検）、局所麻酔local anesthesia局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔）下胸腔鏡thoracoscopy胸腔鏡（thoracoscopy）thoracoscopy（胸腔鏡）を病変と疑い疾患に応じて選ぶ。
• IPCは皮下トンネルを通して長期留置し、急速に再貯留する悪性胸水malignant pleural effusion悪性胸水（malignant pleural effusion）malignant pleural effusion（悪性胸水）などを在宅で間欠排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）できる。一方で感染、特に蜂窩織炎のリスクに注意する⁴。

flowchart TD
  A["胸水を超音波で確認"] --> B["原因が明白か・穿刺適応"]
  B --> C["診断的穿刺"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='light&#39;s criteria'>ライト基準</span>"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transudate'>漏出性</span>：全身原因を治療"]
  D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exudate'>滲出性</span>：感染・悪性・TBなど検索"]
  F --> G["ドレナージ・生検・IPCを病態別に選択"]

まとめ

• 胸水はライト基準light's criteriaライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準）で漏出性transudate漏出性（transudate）transudate（漏出性）と滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）に分類し、蛋白濃度単独で決めない。
• 超音波は検出と安全な穿刺の中心で、肋骨上縁superior rib margin肋骨上縁（superior rib margin）superior rib margin（肋骨上縁）から穿刺する。
• 排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）量は固定せず緩徐に管理し、1回1.5 Lを安全上の目安としつつ症状で中止を判断する。感染性胸水はpHと追加所見から早期ドレナージを判断する。