気胸

🧠 全体像：気胸は胸膜腔pleural cavity胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔）内へ空気が入り、陰圧が失われて肺が虚脱する状態である。最優先は緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）を臨床診断し、画像を待たず即時減圧すること。安定した自然気胸spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸）は大きさだけでなく、症状、生理学的障害、基礎肺疾患、外来管理可能性で治療を決める。

1. 分類と原因

2. 病態生理

胸腔内圧intrathoracic pressure胸腔内圧（intrathoracic pressure）intrathoracic pressure（胸腔内圧）上昇→同側肺胞虚脱alveolar collapse肺胞虚脱（alveolar collapse）alveolar collapse（肺胞虚脱）→低V/Q・右左シャントright-to-left shunt右左シャント（right-to-left shunt）right-to-left shunt（右左シャント）増加となる。外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）開放気胸では胸壁創から、閉鎖性では肺・気道損傷部から空気が入る。

緊張性気胸

flowchart TD
  A["胸膜・気管気管支損傷"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endobronchial one-way valve'>一方向弁</span>：吸気で流入し呼気で排出不能"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrathoracic pressure'>胸腔内圧</span>が進行性上昇"]
  C --> D["同側肺虚脱・対側肺圧迫"]
  C --> E["大静脈圧迫・静脈還流低下"]
  E --> F["心拍出量低下"]
  D --> G["重度低酸素血症"]
  F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive shock'>閉塞性ショック</span>・心停止"]
  G --> H

3. 臨床像

• 突然の同側胸膜性胸痛pleuritic chest pain胸膜性胸痛（pleuritic chest pain）pleuritic chest pain（胸膜性胸痛）、呼吸困難
• 呼吸音低下・消失、打診percussion打診（percussion）percussion（打診）過共鳴hyperresonant過共鳴（hyperresonant）hyperresonant（過共鳴）、触覚振盪tactile fremitus触覚振盪（tactile fremitus）tactile fremitus（触覚振盪）低下、皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫）
• 緊張性では重度呼吸困難、頻脈、低血圧、意識変化、チアノーゼ。
• 頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）は低血容量hypovolemia低血容量（hypovolemia）hypovolemia（低血容量）併存時には目立たず、気管偏位tracheal deviation気管偏位（tracheal deviation）tracheal deviation（気管偏位）は遅い所見である。両者がなくても除外しない。

4. 診断

• 安定例は立位PAupright posteroanterior projection立位PA（upright posteroanterior projection）upright posteroanterior projection（立位PA）胸部X線で臓側胸膜visceral pleura臓側胸膜（visceral pleura）visceral pleura（臓側胸膜）線と末梢肺紋理lung markings肺紋理（lung markings）lung markings（肺紋理）消失を確認する。仰臥位では深い肋骨横隔膜角徴候deep sulcus sign深い肋骨横隔膜角徴候（deep sulcus sign）deep sulcus sign（深い肋骨横隔膜角徴候）を示す。
• CTはX線で不確実な小気胸、ブラとの鑑別、基礎病変評価に用いる。
• 肺超音波lung ultrasound肺超音波（lung ultrasound）lung ultrasound（肺超音波）はベッドサイド・eFASTで有用。肺滑走lung sliding肺滑走（lung sliding）lung sliding（肺滑走）消失、B-line消失、肺点lung point肺点（lung point）lung point（肺点）などをみる。
• 緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）は臨床診断で、画像撮影を待って減圧を遅らせない。画像では同側横隔膜平坦化、対側への縦隔偏位mediastinal shift縦隔偏位（mediastinal shift）mediastinal shift（縦隔偏位）を認めうる¹。

5. 初期治療

緊張性・不安定気胸

1. 直ちに胸腔減圧する。
2. 胸腔ドレーンtube thoracostomy胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン）を直ちに留置できない場面では針減圧needle decompression針減圧（needle decompression）needle decompression（針減圧）を救命的な一時処置として行う。第2肋間鎖骨中線midclavicular line鎖骨中線（midclavicular line）midclavicular line（鎖骨中線）または第5肋間前〜中腋窩線midaxillary line中腋窩線（midaxillary line）midaxillary line（中腋窩線）を施設・救急プロトコルに従って選び、胸壁厚とカテーテル長を考慮する。
3. 経験・状況に応じ開放式または指による胸腔開放を行い、その後確実な胸腔ドレーンtube thoracostomy胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン）を留置する¹。

呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）前の緊急処置であり、同意・画像・完全な無菌準備のために救命減圧を遅らせない。

酸素と陽圧換気

• 酸素投与時の目標SpO₂は、高CO₂血症リスクがなければ94〜98%、リスクがあれば88〜92%を目安とする。
• ドレナージを要さず入院観察する気胸では、高CO₂血症リスクがなければ空気再吸収促進のため高濃度酸素を考慮する。ただし全例へ漫然と投与せず、目標SpO₂と酸素毒性oxygen toxicity酸素毒性（oxygen toxicity）oxygen toxicity（酸素毒性）を意識して再評価する²。
• 陽圧換気positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）は単純気胸simple pneumothorax単純気胸（simple pneumothorax）simple pneumothorax（単純気胸）を緊張性へ進めうる。陽圧換気positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）が必要な臨床的気胸では原則ドレナージを先行・同時に行う。

6. 安定した自然気胸

2023年BTSの考え方では、胸部X線上の径だけで治療を固定しない³。

肺尖apex of lung肺尖（apex of lung）apex of lung（肺尖）−胸郭頂距離apex-to-cupola distance胸郭頂距離（apex-to-cupola distance）apex-to-cupola distance（胸郭頂距離）3 cmだけを境界に観察とドレーンへ二分するのは旧来の単純化で、現在は症状・安定性・基礎疾患・外来経路を重視する。

7. 手技

指開胸

皮膚切開・鈍的剥離後に手指で胸膜腔pleural cavity胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔）へ到達し、開放して緊張を解除する。これは一時的な救命段階であり、通常はその後ドレーンを留置する。

胸腔ドレーン

• 一般に第4〜5肋間の安全三角safe triangle安全三角（safe triangle）safe triangle（安全三角）内で、肋間神経Intercostal nerves肋間神経（Intercostal nerves）Intercostal nerves（肋間神経）血管束を避け肋骨上縁superior rib margin肋骨上縁（superior rib margin）superior rib margin（肋骨上縁）から挿入する。
• 空気を排出して肺再膨張を促す。留置後は臨床状態、排気、接続を確認し、画像で位置・再膨張を評価する。

まとめ

• 緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）は画像を待たず即時減圧する。
• 酸素は全例96〜100%を狙わず、高CO₂血症リスクと観察・ドレナージ方針に応じ目標化する。
• 安定PSPは径だけでなく症状・生理学的障害・追跡可能性で保存、吸引、外来デバイス、ドレーンを選ぶ。