肺塞栓症

🧠 全体像：肺塞栓症の多くは深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）からの静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）である。診断は血行動態が安定か不安定かを最初に分け、安定例では検査前確率pretest probability検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率）→DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）→CT肺動脈造影CT pulmonary angiographyCT肺動脈造影（CT pulmonary angiography）CT pulmonary angiography（CT肺動脈造影）、不安定例では蘇生とベッドサイド評価を並行する。治療の柱は抗凝固で、高リスクPEでは緊急再灌流を行う。

1. 定義と血栓の起源

PEは、血流に乗って移動した塞栓子が肺動脈を閉塞する状態である。最も多い血栓源は下肢深部静脈deep vein深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）で、骨盤・腹部・上肢・頸部静脈、右心系right heart (right-sided)右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系）も起源となる。左心系left heart (left-sided)左心系（left heart (left-sided)）left heart (left-sided)（左心系）血栓が肺動脈へ到達するには、心房・心室中隔欠損ventricular septal defect (VSD)心室中隔欠損（ventricular septal defect (VSD)）ventricular septal defect (VSD)（心室中隔欠損）や卵円孔開存patent foramen ovale, PFO卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO）patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存）を介する右左方向の交通が必要である。

ウィルヒョウ三徴

1. 静脈うっ滞venous stasis静脈うっ滞（venous stasis）venous stasis（静脈うっ滞）
2. 凝固亢進hypercoagulability凝固亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固亢進）
3. 血管内皮障害vascular endothelial damage血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害）

2. 病態生理

血栓による機械的閉塞mechanical obstruction機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞）と血管収縮性contractility収縮性（contractility）contractility（収縮性）メディエーターにより肺血管抵抗pulmonary vascular resistance肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗）が急上昇surge急上昇（surge）surge（急上昇）し、右室後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）が増える。右室拡張right ventricular dilatation右室拡張（right ventricular dilatation）right ventricular dilatation（右室拡張）・虚血、心室中隔左方偏位により左室充満と心拍出量が低下し、閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）へ進みうる。肺は肺動脈・気管支動脈bronchial artery気管支動脈（bronchial artery）bronchial artery（気管支動脈）の二重血行を持つため、他臓器より梗塞壊死は少ない。

flowchart TD
  A["肺動脈閉塞・血管収縮"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vascular resistance'>肺血管抵抗</span>上昇"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular dilatation'>右室拡張</span>・右室虚血"]
  C --> D["左室前負荷低下"]
  D --> E["心拍出量低下・ショック"]
  A --> F["高V/Q・肺胞<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased dead space'>死腔増加</span>"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperventilation'>過換気</span>・低CO₂血症"]
  A --> H["非閉塞部への血流再分配・低V/Q"]
  H --> I["低酸素血症"]

閉塞部は低灌流のためV/Qが上昇して死腔換気dead-space ventilation死腔換気（dead-space ventilation）dead-space ventilation（死腔換気）となる。一方、非閉塞部への血流再分配、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、心拍出量低下による混合静脈血酸素低下などが低酸素血症を生む。正常全肺平均V/Qは約0.8である。

3. 臨床像

古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）は呼吸困難、胸膜性胸痛pleuritic chest pain胸膜性胸痛（pleuritic chest pain）pleuritic chest pain（胸膜性胸痛）、喀血だが、3つすべてを認めるとは限らない。報告されてきた症候頻度の一例は次の通りで、いずれも非特異的である。

4. 安定患者の診断

検査前確率

ウェルズスコアWells scoreウェルズスコア（Wells score）Wells score（ウェルズスコア）の項目は以下である。

2段階法では≤4点をPEの可能性低PE unlikely可能性低（PE unlikely）PE unlikely（可能性低）、>4点をPEの可能性高PE likely可能性高（PE likely）PE likely（可能性高）とする。3段階法では低・中・高確率に分ける。臨床現場では採用した系を明示する。

アルゴリズム

flowchart TD
  A["PE疑い・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamically stable'>血行動態安定</span>"] --> B["臨床<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretest probability'>検査前確率</span>"]
  B --> C["低〜中確率 / PEの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PE unlikely'>可能性低</span>"]
  B --> D["高確率 / PEの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PE likely'>可能性高</span>"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span>"]
  E --> F["陰性"]
  F --> G["PEを除外"]
  E --> H["陽性"]
  H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CT pulmonary angiography'>CT肺動脈造影</span> CTPA"]
  D --> I
  I --> J["陽性：治療"]
  I --> K["陰性：確率との不一致を再評価"]

• DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）は感度・陰性的中率negative predictive value, NPV陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率）が高いが、陽性は非特異的でPEを確定しない。50歳以上の非高確率例では、年齢調整カットオフage-adjusted cutoff年齢調整カットオフ（age-adjusted cutoff）age-adjusted cutoff（年齢調整カットオフ）（年齢×10 µg/L、FEU）を使用できる¹。
• 低リスクでは肺塞栓除外基準PERC rule肺塞栓除外基準（PERC rule）PERC rule（肺塞栓除外基準）で不要なDダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）を避けられる場合がある。年齢調整DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）は低〜中検査前確率pretest probability検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率）で画像検査を減らすために用い、高確率例を陰性値だけで除外しない²。

5. 不安定患者の診断

血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）では酸素化・循環を支え、ベッドサイド心エコーbedside echocardiography (point-of-care ultrasound)ベッドサイド心エコー（bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)）bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)（ベッドサイド心エコー）で右室機能を評価する。CTPAへ直ちに安全に搬送できれば施行するが、できず、他のショック原因がなく右室圧負荷pressure overload圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷）が強くPEの可能性が高ければ、救命的再灌流を遅らせない。

検査所見

6. 画像診断

• CT肺動脈造影CT pulmonary angiographyCT肺動脈造影（CT pulmonary angiography）CT pulmonary angiography（CT肺動脈造影）：標準的な確定画像で、肺動脈内血栓、右室拡大、代替診断alternative diagnosis代替診断（alternative diagnosis）alternative diagnosis（代替診断）を評価する。
• 換気血流シンチグラフィventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy換気血流シンチグラフィ（ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy）ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy（換気血流シンチグラフィ）：正常灌流はPEを強く除外する。胸部X線と合わせて解釈し、造影禁忌・妊娠などで有用。
• 圧迫静脈超音波compression ultrasonography圧迫静脈超音波（compression ultrasonography）compression ultrasonography（圧迫静脈超音波）：近位DVT確認はVTE診断を支持する。
• カテーテル肺動脈造影：かつての参照法だが、現在は他検査が不確定な場合やカテーテル治療structural interventionカテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療）時に限られる。造影過敏、重症心不全・肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）ではリスクが高い。

7. 治療

高リスクPE：再灌流

• ESCでは急性PEを高リスク、中間高リスク、中間低リスク、低リスクに層別化する。一次再灌流primary reperfusion一次再灌流（primary reperfusion）primary reperfusion（一次再灌流）は主として血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）な高リスクPEに適応となる。血行動態が保たれた中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）PEでは抗凝固を基本とし、ルーチンの全身血栓溶解は行わず、悪化時に救済的再灌流を検討する³。
• 2026年AHA/ACCのA〜E分類は補足的に参照できる。心肺不全を伴う重症例では、全身血栓溶解、カテーテル治療structural interventionカテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療）、機械的血栓除去、外科的肺塞栓摘除術surgical embolectomy外科的肺塞栓摘除術（surgical embolectomy）surgical embolectomy（外科的肺塞栓摘除術）、VA-ECMOなどを、出血リスクと施設能力に応じ専門チームで選択する²。
• 活動性の重大出血、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）の既往、最近の頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）・脳神経手術・虚血性脳卒中ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中）、出血性素因などを標準チェックリストで確認する。古い一律の禁忌一覧だけで決めず、時期・重症度、PEによる切迫死、代替再灌流の可用性を専門チームで比較する。

抗凝固療法

• PEが強く疑われ出血リスクが許容される場合、確定前から抗凝固を開始することがある。
• 安定例の多くでは直接作用型経口抗凝固薬direct oral anticoagulant, DOAC直接作用型経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant, DOAC）direct oral anticoagulant, DOAC（直接作用型経口抗凝固薬）が第一選択となる。アピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）・リバーロキサバンrivaroxabanリバーロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバーロキサバン）は開始時から使用でき、ダビガトランdabigatranダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン）・エドキサバンedoxabanエドキサバン（edoxaban）edoxaban（エドキサバン）は先行する非経口抗凝固後に用いる。
• 低分子量low molecular weight低分子量（low molecular weight）low molecular weight（低分子量）ヘパリンは妊娠、癌の一部、経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）困難などで重要で、初期に非経口抗凝固が必要な多くの患者では未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）より優先する²。
• 未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）は血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）、再灌流・手技予定、重度腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）など、迅速な調節・中和が必要な場合に向く。aPTTまたは抗Xa活性anti-Xa activity抗Xa活性（anti-Xa activity）anti-Xa activity（抗Xa活性）で調節し、プロタミンprotamineプロタミン（protamine）protamine（プロタミン）で中和する。
• ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist；ワルファリンなど）はINR 2〜3を目標とし、導入時は速効性fast-acting速効性（fast-acting）fast-acting（速効性）抗凝固薬と重ねる。胎児毒性fetal toxicity胎児毒性（fetal toxicity）fetal toxicity（胎児毒性）のため妊娠中は避ける。
• 抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）は少なくとも3か月行う。3か月以降は、大きな可逆性危険因子の有無、再発・持続危険因子と出血リスクを反復評価して延長抗凝固を判断する³。

下大静脈フィルター

急性VTEで抗凝固が絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）、または適切な抗凝固中にも再発する選択例で検討する。予防的・定型的使用routine use定型的使用（routine use）routine use（定型的使用）はしない。敗血症性下大静脈血栓や著明な静脈径など、解剖・感染上の問題も評価する。

8. 退院後フォロー

少なくとも1年間は各診察で呼吸困難・運動制限を確認する。3か月以降も症状が続く場合は、心エコーや換気血流検査ventilation-perfusion scan換気血流検査（ventilation-perfusion scan）ventilation-perfusion scan（換気血流検査）などで慢性血栓塞栓性肺疾患chronic thromboembolic pulmonary disease慢性血栓塞栓性肺疾患（chronic thromboembolic pulmonary disease）chronic thromboembolic pulmonary disease（慢性血栓塞栓性肺疾患）・慢性血栓塞栓性肺高血圧症chronic thromboembolic pulmonary hypertension慢性血栓塞栓性肺高血圧症（chronic thromboembolic pulmonary hypertension）chronic thromboembolic pulmonary hypertension（慢性血栓塞栓性肺高血圧症）を評価する²。

9. 血栓以外の肺塞栓

血栓以外の塞栓には、長管骨long bone長管骨（long bone）long bone（長管骨）骨折・整形外科手術後の脂肪塞栓、骨髄炎・中耳炎・心内膜炎に伴う敗血症性塞栓septic embolism敗血症性塞栓（septic embolism）septic embolism（敗血症性塞栓）、大静脈損傷後の空気塞栓air embolism空気塞栓（air embolism）air embolism（空気塞栓）、分娩時の羊水塞栓amniotic fluid embolism羊水塞栓（amniotic fluid embolism）amniotic fluid embolism（羊水塞栓）がある。これらは血栓性PEと病態・治療が異なる。

まとめ

• 最初に血行動態安定hemodynamically stable血行動態安定（hemodynamically stable）hemodynamically stable（血行動態安定）性を判定し、安定例は検査前確率pretest probability検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率）に沿ってDダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）とCTPAを使う。
• 抗凝固は治療の柱で、現代の安定例ではDOACが中心となる。高リスクPEは緊急再灌流を要する。
• DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）陽性や非特異的ECG・X線だけでPEを確定しない。