肺炎

🧠 全体像：肺炎は肺胞・末梢気道peripheral airway末梢気道（peripheral airway）peripheral airway（末梢気道）を中心とする感染性炎症で、症候と感染に合う新規肺野陰影pulmonary opacity肺野陰影（pulmonary opacity）pulmonary opacity（肺野陰影）を統合して診断する。市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）、院内肺炎hospital-acquired pneumonia, HAP院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎）、人工呼吸器関連肺炎ventilator-associated pneumonia, VAP人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）ventilator-associated pneumonia, VAP（人工呼吸器関連肺炎）では病原体と耐性リスクresistance risk耐性リスク（resistance risk）resistance risk（耐性リスク）が異なるため、重症度・宿主要因host factors宿主要因（host factors）host factors（宿主要因）・地域耐性に基づいて検査と経験的抗菌薬を選ぶ。

定義と分類

• 肺炎：肺胞、末梢細気道、間質の感染性炎症で、肺胞腔alveolar space肺胞腔（alveolar space）alveolar space（肺胞腔）に滲出物を伴う
• 肺臓炎pneumonitis肺臓炎（pneumonitis）pneumonitis（肺臓炎）：放射線、薬剤、化学物質chemical substance化学物質（chemical substance）chemical substance（化学物質）など非感染性炎症noninfectious inflammation非感染性炎症（noninfectious inflammation）noninfectious inflammation（非感染性炎症）にも使う語
• 間質性肺炎interstitial pneumonia間質性肺炎（interstitial pneumonia）interstitial pneumonia（間質性肺炎）：間質主体の炎症・障害で、感染性とは限らない

「典型＝急な発熱・湿性咳」「非典型＝緩徐な乾性咳」という区別は学習上有用だが、症状だけで病原体を確定できない。

臨床所見

• 発熱、悪寒、咳、喀痰、呼吸困難、胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）
• 高齢者では意識変容、食欲低下、転倒のみのことがある
• 打診percussion打診（percussion）percussion（打診）濁音dullness (on percussion)濁音（dullness (on percussion)）dullness (on percussion)（濁音）、気管支呼吸音bronchial breathing気管支呼吸音（bronchial breathing）bronchial breathing（気管支呼吸音）、吸気時捻髪音inspiratory fine crackles吸気時捻髪音（inspiratory fine crackles）inspiratory fine crackles（吸気時捻髪音）、声音振盪tactile fremitus声音振盪（tactile fremitus）tactile fremitus（声音振盪）増強
• 低酸素血症、頻呼吸、頻脈、低血圧は重症化の徴候

検査ではCRP、好中球、赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）、LDH、ASTなどが上昇しうるが非特異的である。重症例では腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）、低酸素血症、初期の低PaCO₂・呼吸性アルカローシスrespiratory alkalosis呼吸性アルカローシス（respiratory alkalosis）respiratory alkalosis（呼吸性アルカローシス）を認める。プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）低値だけを理由に、画像で確認されたCAPの初期抗菌薬を控えない。²

診断の流れ

flowchart TD
  A["発熱・咳・呼吸困難など"] --> B["バイタル・SpO₂・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical examination'>身体診察</span>"]
  B --> C["胸部X線で新規<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary opacity'>肺野陰影</span>"]
  C --> D["CAP/HAP/VAPと重症度を分類"]
  D --> E{"重症・耐性菌リスク・免疫不全?"}
  E -->|"あり"| F["血液培養・良質喀痰培養・病原体検査"]
  E -->|"なし"| G["必要検査を絞り<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>"]
  F --> H["経験的抗菌薬を遅らせず開始"]
  G --> H
  H --> I["培養・臨床反応で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='narrow-spectrum'>狭域</span>化"]

微生物学的検査

• 喀痰グラム染色・培養・感受性：重症CAP、MRSA/緑膿菌リスク、HAP/VAPなどで重要
• 血液培養：重症CAP、敗血症、耐性菌リスクで抗菌薬前に採取するが治療を遅らせない
• 鼻咽頭nasopharynx鼻咽頭（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽頭）核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）：インフルエンザ、SARS-CoV-2、RSウイルスなど
• 尿中抗原：肺炎球菌、レジオネラLegionellaレジオネラ（Legionella）Legionella（レジオネラ）を重症・疫学リスクで検討
• 気管支鏡、保護ブラシ、気管支肺胞洗浄bronchoalveolar lavage (BAL)気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄）：重症、免疫不全、治療不応、通常検体が得られない場合
• 結核が疑わしければ喀痰抗酸菌塗抹acid-fast smear抗酸菌塗抹（acid-fast smear）acid-fast smear（抗酸菌塗抹）・培養・核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）。ツベルクリン反応tuberculin reaction (Mantoux test)ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)）tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応）やIGRAinterferon-gamma release assayIGRA（interferon-gamma release assay）interferon-gamma release assay（IGRA）は活動性肺結核を確定しない

マイコプラズマMycoplasmaマイコプラズマ（Mycoplasma）Mycoplasma（マイコプラズマ）等の単回IgM/IgAは精度に限界があり、定型的routine定型的（routine）routine（定型的）な第一選択ではない。CAPで行う喀痰・血液培養、尿中抗原検査urinary antigen test尿中抗原検査（urinary antigen test）urinary antigen test（尿中抗原検査）は、重症度とMRSA・緑膿菌リスク、疫学的リスクに応じて選択する。²

画像所見

胸部X線は正面・側面像を基本とする。X線が不明瞭、合併症疑い、反復性・治療不応では胸部CTを検討し、コンソリデーションconsolidationコンソリデーション（consolidation）consolidation（コンソリデーション）、気管支透亮像air bronchogram気管支透亮像（air bronchogram）air bronchogram（気管支透亮像）、すりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影）、膿瘍、胸水を評価する。

重症度と治療場所

PORTとしても知られる肺炎重症度指数pneumonia severity index, PSI肺炎重症度指数（pneumonia severity index, PSI）pneumonia severity index, PSI（肺炎重症度指数）（PSIPneumonia Severity IndexPSI（Pneumonia Severity Index）Pneumonia Severity Index（PSI））は、年齢、併存症、身体所見、検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）からI〜V群へ分類し、臨床判断とともに外来・入院を決める。単純な「Iは外来、IV〜VはICU」という固定表ではなく、低酸素血症、経口摂取、支援環境、急速な悪化も考慮する。²

• PSIPneumonia Severity IndexPSI（Pneumonia Severity Index）Pneumonia Severity Index（PSI） I〜II：通常は外来候補
• PSIPneumonia Severity IndexPSI（Pneumonia Severity Index）Pneumonia Severity Index（PSI） III：短期観察または個別判断
• PSIPneumonia Severity IndexPSI（Pneumonia Severity Index）Pneumonia Severity Index（PSI） IV〜V：入院を考慮
• ICU：ATSAmerican Thoracic SocietyATS（American Thoracic Society）American Thoracic Society（ATS）/IDSA重症CAP基準に加え、急速な悪化、酸素・換気需要、臓器障害を統合して判断

ATSAmerican Thoracic SocietyATS（American Thoracic Society）American Thoracic Society（ATS）/IDSA重症CAP基準は、大基準major criteria大基準（major criteria）major criteria（大基準）1項目または小基準minor criteria小基準（minor criteria）minor criteria（小基準）3項目以上である。²

抗菌薬治療の原則

1. 適切な用量で、敗血症・重症例では遅らせず開始する。
2. CAP/HAP/VAP、重症度、併存症、誤嚥、最近の抗菌薬、過去のMRSA/緑膿菌分離、地域耐性を評価する。
3. 培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）と臨床反応で最も狭い有効スペクトラムへ狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する。
4. 安定化（体温、脈拍、呼吸、酸素化、血圧、摂取、意識）を確認して期間を決める。免疫正常で臨床的に安定した外来CAPと入院非重症CAPでは5日未満、ただし最低3日という短期治療を個別に検討できる。重症CAPは治療期間5日以上を基本とする。黄色ブドウ球菌、緑膿菌、レジオネラLegionellaレジオネラ（Legionella）Legionella（レジオネラ）など期間延長を要しうる病原体、菌血症、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）、膿瘍・壊死性病変では短期化を定型適用しない。³ HAP/VAPは原則7日を基準とし、初期治療、感染部位、病原体、合併症、臨床反応で延長・短縮する。¹

呼吸器ウイルスrespiratory virus呼吸器ウイルス（respiratory virus）respiratory virus（呼吸器ウイルス）陽性CAPで抗菌薬を用いるかは一律に決めず、重症度、経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）、細菌性重複感染superinfection重複感染（superinfection）superinfection（重複感染）を支持する所見を統合する。併存症のある外来患者や非重症入院患者への定型的routine定型的（routine）routine（定型的）抗菌薬投与については学会間で見解が一致していない。⁴

CAPでMRSAまたは緑膿菌を経験的に追加する主要な手掛かりは、過去の呼吸器検体からの分離と、直近90日以内の入院かつ静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）使用である。HAP/VAPでは、直近90日以内の静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）、施設の耐性率、敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）や人工呼吸などの死亡リスク、気管支拡張症Bronchiectasis気管支拡張症（Bronchiectasis）Bronchiectasis（気管支拡張症）などの構造的肺疾患を用いて、MRSA薬追加や異なる系統の抗緑膿菌薬2剤併用を決める。施設データが不明な場合も過少治療を避け、培養後は速やかに狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する。²¹

患者安全：薬剤選択・用量は地域ガイドライン、アレルギー、腎肝機能、QT延長、妊娠、相互作用で変わる。PSIPneumonia Severity IndexPSI（Pneumonia Severity Index）Pneumonia Severity Index（PSI）群別の固定レジメンや商品名だけで個別患者の治療を決めない。

支持療法と合併症

• 目標SpO₂に合わせた酸素、必要時HFNC・NIV・侵襲的換気
• 適切な補液と電解質、血糖、栄養管理
• 気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）があれば気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）
• VTE予防は入院患者のリスクに応じて行う
• 膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）・複雑性胸水complicated pleural effusion複雑性胸水（complicated pleural effusion）complicated pleural effusion（複雑性胸水）は胸腔ドレナージtube thoracostomy胸腔ドレナージ（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレナージ）、肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）・壊死性肺炎necrotizing pneumonia壊死性肺炎（necrotizing pneumonia）necrotizing pneumonia（壊死性肺炎）は長期治療を検討
• 非重症CAPに全身性ステロイドを定型的routine定型的（routine）routine（定型的）に使用しない。一方、入院を要する重症CAPでは、高血糖・二次感染secondary infection二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染）リスクを評価したうえで早期全身性ステロイドが推奨されるが、薬剤・用量・期間は一定していない。この推奨はインフルエンザ肺炎を対象外としており、難治性敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）は別の適応となる。³⁵

まとめ

• 肺炎は症候と感染に合う新規肺野陰影pulmonary opacity肺野陰影（pulmonary opacity）pulmonary opacity（肺野陰影）で診断し、CAP/HAP/VAPと重症度を分類する。
• 重症・耐性菌リスクでは治療前検体を採るが、適切な抗菌薬開始を遅らせない。
• PSIPneumonia Severity IndexPSI（Pneumonia Severity Index）Pneumonia Severity Index（PSI）は治療場所の補助であり、酸素化・血行動態・社会背景を含む臨床判断が必要である。
• 抗菌薬は適切な初期カバー後、培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）に基づいて狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化し、臨床安定性で期間を決める。