ウイルス性肺炎

🧠 全体像：ウイルス性肺炎viral pneumoniaウイルス性肺炎（viral pneumonia）viral pneumonia（ウイルス性肺炎）は、ウイルスが肺胞・肺間質へ感染して生じる肺炎である。成人ではインフルエンザ、SARS-CoV-2、高齢者・免疫不全者ではRSウイルスも重要で、小児ではRSウイルスが主要病原体となる。発熱、咳、呼吸困難を認めたら、病原体、発症時期、重症化リスクを早期に同定し、適応のある抗ウイルス薬と支持療法を行う。

共通する診断

• 症状：発熱、咳、呼吸困難、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感。低酸素血症は重症化の徴候
• 鼻咽頭nasopharynx鼻咽頭（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽頭）核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）または抗原検査
• パルスオキシメトリーpulse oximetryパルスオキシメトリー（pulse oximetry）pulse oximetry（パルスオキシメトリー）、重症例で動脈血液ガスarterial blood gas, ABG動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG）arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス）
• 胸部X線・CT：両側性・多発性浸潤影、すりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影）など
• 細菌性重複感染superinfection重複感染（superinfection）superinfection（重複感染）、心不全、肺塞栓症、非感染性肺臓炎noninfectious pneumonitis非感染性肺臓炎（noninfectious pneumonitis）noninfectious pneumonitis（非感染性肺臓炎）を鑑別

抗菌薬はウイルス性肺炎viral pneumoniaウイルス性肺炎（viral pneumonia）viral pneumonia（ウイルス性肺炎）そのものには効かない。膿性痰purulent sputum膿性痰（purulent sputum）purulent sputum（膿性痰）、局在性浸潤影、再発熱、培養などから細菌性重複感染superinfection重複感染（superinfection）superinfection（重複感染）を疑う場合に使用する。

インフルエンザ

インフルエンザA・B・C型ウイルスによる感染症で、主に冬季に流行する。A型は表面糖蛋白surface glycoprotein表面糖蛋白（surface glycoprotein）surface glycoprotein（表面糖蛋白）のヘマグルチニンhemagglutinin (HA)ヘマグルチニン（hemagglutinin (HA)）hemagglutinin (HA)（ヘマグルチニン）とノイラミニダーゼneuraminidaseノイラミニダーゼ（neuraminidase）neuraminidase（ノイラミニダーゼ）で亜型を分類する。抗原変異antigenic variation抗原変異（antigenic variation）antigenic variation（抗原変異）により新しい株・亜型が出現する。

臨床像

• 急激な高熱、頭痛、筋痛、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感
• 乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）、咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）
• 炎症マーカーinflammatory marker炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー）は正常〜軽度上昇のことがある

原発性インフルエンザ肺炎

ウイルスが肺実質へ直接感染し、インフルエンザ様症状flu-like symptomsインフルエンザ様症状（flu-like symptoms）flu-like symptoms（インフルエンザ様症状）の2〜5日後に呼吸困難、低酸素血症、チアノーゼが急速に悪化する。白血球増加または減少を認め、胸部X線で肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）周囲うっ血様陰影、びまん性・多巣性浸潤影を示す。急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群）と多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）へ進行しうる。

二次性細菌性肺炎

一旦改善後に再発熱・膿性痰purulent sputum膿性痰（purulent sputum）purulent sputum（膿性痰）・局在性浸潤影が出現する。肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）などを考え、培養採取後に経験的抗菌薬を開始する。

治療と予防

以下の抗ウイルス薬はインフルエンザA型・B型を対象とする。

• 入院・重症・進行性・高リスク例では、検査確定を待たずオセルタミビルoseltamivirオセルタミビル（oseltamivir）oseltamivir（オセルタミビル）をできるだけ早く開始し、発症48時間を超えていても治療を遅らせない。¹
• 非重症外来例の抗ウイルス薬は指針により位置づけが異なる。WHO 2024指針では、重症化高リスク例に発症48時間以内のバロキサビルbaloxavirバロキサビル（baloxavir）baloxavir（バロキサビル）を条件付きで推奨し、低リスク例には定型的routine定型的（routine）routine（定型的）に用いない。CDC指針では、発症48時間以内ならオセルタミビルoseltamivirオセルタミビル（oseltamivir）oseltamivir（オセルタミビル）、ザナミビルzanamivirザナミビル（zanamivir）zanamivir（ザナミビル）、ペラミビルperamivirペラミビル（peramivir）peramivir（ペラミビル）、バロキサビルbaloxavirバロキサビル（baloxavir）baloxavir（バロキサビル）から年齢・妊娠・併存症・禁忌に応じて選ぶ。²¹
• 吸入ザナミビルzanamivirザナミビル（zanamivir）zanamivir（ザナミビル）は気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）を起こしうるため、喘息・COPDでは用いない。¹
• 酸素、呼吸補助、補液など支持療法
• ワクチン、手指衛生hand hygiene手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生）、咳エチケット、換気

COVID-19

COVID-19はSARS-CoV-2による感染症である。SARS-CoV-2はエンベロープを持つ非分節・プラス鎖positive-sense strandプラス鎖（positive-sense strand）positive-sense strand（プラス鎖）一本鎖RNAsingle-stranded RNA一本鎖RNA（single-stranded RNA）single-stranded RNA（一本鎖RNA）ウイルスである。

構造と細胞侵入

16個の非構造蛋白nonstructural protein非構造蛋白（nonstructural protein）nonstructural protein（非構造蛋白）が複製・転写複合体を形成する。スパイク蛋白spike proteinスパイク蛋白（spike protein）spike protein（スパイク蛋白）がACE2へ結合し、膜貫通型transmembrane膜貫通型（transmembrane）transmembrane（膜貫通型）セリンプロテアーゼserine proteaseセリンプロテアーゼ（serine protease）serine protease（セリンプロテアーゼ）2（TMPRSS2）などで活性化された後、膜融合membrane fusion膜融合（membrane fusion）membrane fusion（膜融合）・RNA脱殻uncoating脱殻（uncoating）uncoating（脱殻）、翻訳・複製、組立、放出が進む。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory droplets'>飛沫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aerosol'>エアロゾル</span>を吸入"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spike protein'>スパイク蛋白</span>がACE2へ結合"]
  B --> C["TMPRSS2などで活性化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='membrane fusion'>膜融合</span>"]
  C --> D["ウイルスRNAの翻訳・複製"]
  D --> E["新規ウイルス粒子の組立・放出"]
  E --> F["肺胞上皮の直接障害"]
  E --> G["免疫応答の異常活性化"]
  F --> H["肺炎・低酸素血症"]
  G --> H

臨床像と診断

発熱、咳、呼吸困難、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）、嗅覚・味覚障害taste disturbance味覚障害（taste disturbance）taste disturbance（味覚障害）などを示す。PCR等のNAATまたは抗原検査で診断し、重症度に応じ血液検査、胸部X線、超音波、CTを追加する。

COVID-19の治療

治療は流行株、免疫状態、発症日、重症化リスク、酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）、腎肝機能、薬物相互作用で決める。

非入院・非重症患者

高リスクの軽症・中等症例では、ニルマトレルビルnirmatrelvirニルマトレルビル（nirmatrelvir）nirmatrelvir（ニルマトレルビル）／リトナビルritonavirリトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル）を発症5日以内、3日間のレムデシビルremdesivirレムデシビル（remdesivir）remdesivir（レムデシビル）を7日以内に開始する。両剤が使用できない場合にモルヌピラビルmolnupiravirモルヌピラビル（molnupiravir）molnupiravir（モルヌピラビル）を代替とする。低リスクの軽症例は症状観察と支持療法が中心である。抗ウイルス薬の地域承認・推奨は更新されるため、最新指針を確認する。³

入院患者

• 酸素療法oxygen therapy酸素療法（oxygen therapy）oxygen therapy（酸素療法）を個別の目標SpO₂へ滴定titration滴定（titration）titration（滴定）し、必要時に高流量鼻カニューレhigh-flow nasal cannula高流量鼻カニューレ（high-flow nasal cannula）high-flow nasal cannula（高流量鼻カニューレ）、NIV、侵襲的換気
• 酸素投与を要するCOVID-19ではデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）等の全身性ステロイドを用いる。酸素不要例にはCOVID-19目的で投与しない。⁴
• 全身性ステロイド投与下でも酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）が急増し全身炎症が強い例では、トシリズマブtocilizumabトシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ）またはバリシチニブbaricitinibバリシチニブ（baricitinib）baricitinib（バリシチニブ）のいずれか一剤を、適応・禁忌に沿って追加する。⁴
• 静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）が疑われる、確認された、または別の抗凝固適応があれば治療する。これらがない重篤例では予防強度を優先し、ICU管理を要さない急性入院例では血栓・出血リスクに応じて治療強度も条件付きで検討する。中間強度を定型選択せず、個別評価する。⁵
• レムデシビルremdesivirレムデシビル（remdesivir）remdesivir（レムデシビル）は発症時期、酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）、重症化リスクで選択

まとめ

• ウイルス性肺炎viral pneumoniaウイルス性肺炎（viral pneumonia）viral pneumonia（ウイルス性肺炎）では病原体検査、酸素化、細菌性重複感染superinfection重複感染（superinfection）superinfection（重複感染）の評価が重要である。
• 重症・高リスクのインフルエンザは発症48時間を超えても抗ウイルス薬を開始する。
• COVID-19の抗ウイルス薬は発症早期の高リスク患者で用い、相互作用と臓器機能を確認する。
• 酸素を要するCOVID-19では全身性ステロイドを用いるが、酸素不要例には定型的routine定型的（routine）routine（定型的）に投与しない。