結核

🧠 全体像：結核は結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）群による空気感染airborne transmission空気感染（airborne transmission）airborne transmission（空気感染）症である。感染しても無症候の結核感染TB infection結核感染（TB infection）TB infection（結核感染）にとどまる場合と、増殖して臓器障害・伝播を起こす結核症がある。活動性肺結核を疑ったら空気予防策airborne precautions空気予防策（airborne precautions）airborne precautions（空気予防策）を開始し、迅速分子検査rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査）、塗抹、培養、薬剤感受性を組み合わせ、耐性を生じさせない多剤併用療法multidrug therapy (combination chemotherapy)多剤併用療法（multidrug therapy (combination chemotherapy)）multidrug therapy (combination chemotherapy)（多剤併用療法）を行う。

病原体・感染経路・高リスク群

結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）は増殖の遅い通性細胞内寄生菌facultative intracellular bacteria通性細胞内寄生菌（facultative intracellular bacteria）facultative intracellular bacteria（通性細胞内寄生菌）で、ほかに*M. bovis、M. africanum*、M. microtiなどが結核菌群Mycobacterium tuberculosis complex結核菌群（Mycobacterium tuberculosis complex）Mycobacterium tuberculosis complex（結核菌群）に含まれる。主な感染経路は、感染性肺・喉頭結核患者が排出する飛沫核droplet nuclei飛沫核（droplet nuclei）droplet nuclei（飛沫核）の吸入である。長時間・近距離・換気不良の曝露ほどリスクが高い。

• HIV感染症、免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）、臓器移植
• 最近の濃厚接触者close contact濃厚接触者（close contact）close contact（濃厚接触者）、最近の検査陽転seroconversion陽転（seroconversion）seroconversion（陽転）者
• 陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI)陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性）線維結節影nodular opacity結節影（nodular opacity）nodular opacity（結節影）、珪肺silicosis珪肺（silicosis）silicosis（珪肺）、慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）、糖尿病、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）
• 静注薬物使用IV drug use静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用）、高罹患国からの移住
• 矯正施設、ホームレス施設、介護施設など集団生活

未殺菌乳unpasteurized milk未殺菌乳（unpasteurized milk）unpasteurized milk（未殺菌乳）からM. bovisへ感染する腸管経路や、皮膚からの職業性occupational職業性（occupational）occupational（職業性）接種はまれである。

免疫病態

結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）は肺胞マクロファージalveolar macrophages肺胞マクロファージ（alveolar macrophages）alveolar macrophages（肺胞マクロファージ）へ取り込まれ、ファゴソーム成熟・ファゴリソソーム融合phagolysosome fusionファゴリソソーム融合（phagolysosome fusion）phagolysosome fusion（ファゴリソソーム融合）を阻害して生存する。結核抗原nuclear antigen核抗原（nuclear antigen）nuclear antigen（核抗原）に反応したT細胞・NK細胞のインターフェロンγinterferon gammaインターフェロンγ（interferon gamma）interferon gamma（インターフェロンγ）（IFN-γ）によりマクロファージが活性化し、類上皮細胞epithelioid cells類上皮細胞（epithelioid cells）epithelioid cells（類上皮細胞）・多核巨細胞multinucleated giant cell多核巨細胞（multinucleated giant cell）multinucleated giant cell（多核巨細胞）を含む肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫を形成する。

初感染結核

• ゴーン病巣Ghon focusゴーン病巣（Ghon focus）Ghon focus（ゴーン病巣）：中〜下肺野lower lung field下肺野（lower lung field）lower lung field（下肺野）胸膜直下subpleural胸膜直下（subpleural）subpleural（胸膜直下）に生じる初感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）
• ゴーン複合体Ghon complexゴーン複合体（Ghon complex）Ghon complex（ゴーン複合体）：ゴーン病巣Ghon focusゴーン病巣（Ghon focus）Ghon focus（ゴーン病巣）＋所属リンパ節炎＋連結するリンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎）
• 治癒時に線維化・石灰化し、ランケ複合体Ranke complexランケ複合体（Ranke complex）Ranke complex（ランケ複合体）となる
• 免疫不全では進行性初感染結核Primary TB初感染結核（Primary TB）Primary TB（初感染結核）、菌血症、粟粒結核miliary tuberculosis粟粒結核（miliary tuberculosis）miliary tuberculosis（粟粒結核）へ進む

再活性化／二次結核

酸素分圧partial pressure of oxygen酸素分圧（partial pressure of oxygen）partial pressure of oxygen（酸素分圧）の高い上葉に好発し、強い細胞性免疫反応により乾酪壊死caseous necrosis乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死）、空洞、瘢痕を形成する。肺外結核extrapulmonary tuberculosis肺外結核（extrapulmonary tuberculosis）extrapulmonary tuberculosis（肺外結核）も生じうる。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mycobacterium tuberculosis'>結核菌</span>を吸入"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar macrophages'>肺胞マクロファージ</span>内で増殖"]
  B --> C["T細胞・IFN-γによる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granuloma formation'>肉芽腫形成</span>"]
  C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='host immunity'>宿主免疫</span>で封じ込め?"}
  D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='TB infection'>結核感染</span>：無症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-infectious'>非感染性</span>"]
  E --> F["免疫低下で再活性化しうる"]
  D -->|"いいえ"| G["進行性初感染・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active tuberculosis'>活動性結核</span>"]
  F --> H["二次性肺結核・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrapulmonary tuberculosis'>肺外結核</span>"]
  G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airborne transmission'>空気感染</span>性を評価し多剤治療"]
  H --> I

臨床像

• 2〜3週以上続く咳、初期乾性から膿性痰purulent sputum膿性痰（purulent sputum）purulent sputum（膿性痰）・血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）・喀血へ
• 発熱、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、体重減少、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、食欲低下
• 胸痛、呼吸困難
• 聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）所見は非特異的で、粗い副雑音、喘鳴を認めることがある

血液検査ではCRP・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）上昇、貧血、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、低Na血症などを認めうるが、診断特異性はない。

画像

結核は多様な像を示す。再活性化では上肺野lung field肺野（lung field）lung field（肺野）の線維結節影nodular opacity結節影（nodular opacity）nodular opacity（結節影）、融合影、空洞が典型的だが、糖尿病・免疫不全では下肺野lower lung field下肺野（lower lung field）lower lung field（下肺野）病変や非典型像もある。胸水、粟粒影miliary shadow粟粒影（miliary shadow）miliary shadow（粟粒影）、リンパ節腫大を評価し、必要時CTを追加する。

活動性肺結核の微生物診断

1. 国・地域の診断手順に沿って、良質な呼吸器検体を1回以上採取する。迅速分子検査rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査）を行う検体の採取を、連続検体がそろうまで遅らせない。
2. WHO推奨迅速分子検査rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査）を塗抹・培養より先行する初期検査とし、結核菌群Mycobacterium tuberculosis complex結核菌群（Mycobacterium tuberculosis complex）Mycobacterium tuberculosis complex（結核菌群）とリファンピシン耐性等を迅速評価する。¹
3. 抗酸菌塗抹acid-fast smear抗酸菌塗抹（acid-fast smear）acid-fast smear（抗酸菌塗抹）は感染性の目安だが、陰性でも活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）を除外しない。
4. 液体・固形培養と表現型薬剤感受性試験antimicrobial susceptibility testing薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing）antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験）を行う。液体培養は通常固形培養より速い。
5. 喀痰不能なら誘発痰induced sputum誘発痰（induced sputum）induced sputum（誘発痰）、胃液（主に小児）、気管支洗浄bronchial washing気管支洗浄（bronchial washing）bronchial washing（気管支洗浄）・BALを検討する。採取時のエアロゾルaerosolエアロゾル（aerosol）aerosol（エアロゾル）対策を行う。

HIV感染の成人・青年では、利用可能なら呼吸器検体の低複雑性自動化核酸増幅検査low-complexity automated NAAT低複雑性自動化核酸増幅検査（low-complexity automated NAAT）low-complexity automated NAAT（低複雑性自動化核酸増幅検査）と尿LF-LAMを同時に行う。HIV陰性または感染状況不明の小児では呼吸器検体と便を用い、HIV感染児ではこれらに尿LF-LAMを加えることを検討する。同時に全検体を採れなくても、採取できた検体の検査を遅らせない。¹

⚠️ 診断上の注意：塗抹陰性でも培養または核酸検査が陽性なら、潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）ではなく細菌学的に確認された活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）を考える。培養は潜在性結核latent tuberculosis infection (LTBI)潜在性結核（latent tuberculosis infection (LTBI)）latent tuberculosis infection (LTBI)（潜在性結核）の診断検査diagnostic testing診断検査（diagnostic testing）diagnostic testing（診断検査）ではない。

TSTとIGRA

どちらも結核感染TB infection結核感染（TB infection）TB infection（結核感染）を支持するが、活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）と結核感染TB infection結核感染（TB infection）TB infection（結核感染）を区別できない。陽性時は症状、画像、微生物検査で活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）を除外してから予防治療を行う。症状・曝露歴・画像から活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）が疑わしければ、TSTまたはIGRAinterferon-gamma release assayIGRA（interferon-gamma release assay）interferon-gamma release assay（IGRA）が陰性でも評価を止めず、画像と呼吸器検体の迅速分子検査rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査）・塗抹・培養へ進む。²

CDCの硬結induration硬結（induration）induration（硬結）径基準では、HIV感染、感染性結核患者との最近の接触、陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI)陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性）結核を示唆する胸部X線、臓器移植・強い免疫抑制では5 mm以上、高罹患国出生、集団生活、珪肺silicosis珪肺（silicosis）silicosis（珪肺）・糖尿病・重度腎疾患、5歳未満などでは10 mm以上、既知の危険因子がない場合は15 mm以上を陽性とする。地域の検査対象・判定基準を優先する。²

薬剤感受性結核の治療

目的

• 患者を治癒し、伝播を止める
• 活発増殖菌、間欠的増殖菌、酸性環境の菌集団を多剤で殺菌・滅菌sterilization滅菌（sterilization）sterilization（滅菌）する
• 耐性獲得と再発を防ぐ

イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）は主に活発増殖菌、リファンピシンは活発・間欠的増殖菌、ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）は酸性環境の低代謝菌へ作用する。完全休眠菌へ直接十分効く薬が乏しいため、適切な期間の併用が必要である。

標準6か月レジメン

2HRZE/4HR：2か月のイソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）（H）＋リファンピシン（R）＋ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）（Z）＋エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）（E）、続いて4か月のH＋R。³

12歳以上かつ体重40 kg以上の薬剤感受性肺結核では、2HPZM/2HPM（リファペンチンrifapentineリファペンチン（rifapentine）rifapentine（リファペンチン）Pとモキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン）Mを含む4か月レジメン）も選択肢である。12歳未満、40 kg未満、妊娠・産後・授乳中、結核性髄膜炎tuberculous meningitis結核性髄膜炎（tuberculous meningitis）tuberculous meningitis（結核性髄膜炎）・播種性・骨関節・腹部などの重症肺外結核extrapulmonary tuberculosis肺外結核（extrapulmonary tuberculosis）extrapulmonary tuberculosis（肺外結核）、HIV感染でCD4 <100細胞/mm³の場合には用いない。薬剤感受性、臓器機能、薬物相互作用も確認して個別化する。³⁴

固定用量を全員へ適用せず、体重、腎肝機能、年齢、妊娠に応じ調整する。妊娠時のピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）は国・指針で扱いが異なるため、専門家expert専門家（expert）expert（専門家）と母児リスクを評価する。

結核感染の予防治療

活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）を除外した後、短期リファマイシン系rifamycinsリファマイシン系（rifamycins）rifamycins（リファマイシン系）レジメンを優先する。

• 3HP：週1回イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）＋リファペンチンrifapentineリファペンチン（rifapentine）rifapentine（リファペンチン）を3か月
• 1HP：毎日イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）＋リファペンチンrifapentineリファペンチン（rifapentine）rifapentine（リファペンチン）を1か月
• 4R：毎日リファンピシンを4か月
• 3HR：毎日イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）＋リファンピシンを3か月
• 6Hまたは9H：リファマイシンが使えない場合の代替
• 6Lfx：MDR/RR-TBrifampicin-resistant tuberculosisRR-TB（rifampicin-resistant tuberculosis）rifampicin-resistant tuberculosis（RR-TB）患者への曝露者に、毎日レボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）を6か月

1HPと4Rは条件付きの代替選択肢、6LfxはMDR/RR-TBrifampicin-resistant tuberculosisRR-TB（rifampicin-resistant tuberculosis）rifampicin-resistant tuberculosis（RR-TB）接触者contacts接触者（contacts）contacts（接触者）への推奨である。薬物相互作用、感染源の耐性、HIV治療、年齢、妊娠を確認し、活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）を除外してから開始する。⁵

薬剤耐性結核

「XDR＝フルオロキノロン＋注射薬耐性」は旧定義である。また、全例を注射薬入り18〜24か月で治療する方針も古い。2025年WHOでは、14歳以上の適格患者に6か月の全経口BPaLMBPaLM regimen (bedaquiline, pretomanid, linezolid, moxifloxacin)BPaLM（BPaLM regimen (bedaquiline, pretomanid, linezolid, moxifloxacin)）BPaLM regimen (bedaquiline, pretomanid, linezolid, moxifloxacin)（BPaLM）（ベダキリンbedaquilineベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン）、プレトマニドpretomanidプレトマニド（pretomanid）pretomanid（プレトマニド）、リネゾリド、モキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン））、フルオロキノロン耐性fluoroquinolone resistanceフルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance）fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性）ならBPaLを選択肢とするが、14歳未満と妊娠・授乳中にはプレトマニドpretomanidプレトマニド（pretomanid）pretomanid（プレトマニド）を含むBPaLMBPaLM regimen (bedaquiline, pretomanid, linezolid, moxifloxacin)BPaLM（BPaLM regimen (bedaquiline, pretomanid, linezolid, moxifloxacin)）BPaLM regimen (bedaquiline, pretomanid, linezolid, moxifloxacin)（BPaLM）/BPaLを用いない。一方、6か月BDLLfxC（ベダキリンbedaquilineベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン）、デラマニドdelamanidデラマニド（delamanid）delamanid（デラマニド）、リネゾリド、レボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）、クロファジミンclofazimineクロファジミン（clofazimine）clofazimine（クロファジミン））は小児を含む全年齢と妊娠・授乳中にも推奨対象となる。BDLLfxCは開始時のフルオロキノロン感受性が不明でも選択でき、その後の感受性結果に応じてレボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）またはクロファジミンclofazimineクロファジミン（clofazimine）clofazimine（クロファジミン）を外す。中枢神経・骨関節・多臓器播種性病変などの病型、耐性検査、既治療歴、年齢、妊娠、薬物安全性drug safety薬物安全性（drug safety）drug safety（薬物安全性）に基づき結核専門家expert専門家（expert）expert（専門家）・公衆衛生public health公衆衛生（public health）public health（公衆衛生）機関が選択する。³

感染対策と治療支援

• 疑い時から陰圧個室・適切な呼吸用防護具など空気予防策airborne precautions空気予防策（airborne precautions）airborne precautions（空気予防策）
• 公衆衛生public health公衆衛生（public health）public health（公衆衛生）機関へ届出notification届出（notification）notification（届出）、接触者contacts接触者（contacts）contacts（接触者）調査
• 服薬支援を患者中心に行い、対面・ビデオを含む直接服薬確認療法を適切に活用
• 臨床、喀痰塗抹・培養、薬剤毒性、アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）を追跡

まとめ

• 活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）と結核感染TB infection結核感染（TB infection）TB infection（結核感染）を区別し、培養陽性を潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）と誤認しない。
• 迅速分子検査rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査）、塗抹、培養、薬剤感受性を組み合わせ、疑い時から空気予防策airborne precautions空気予防策（airborne precautions）airborne precautions（空気予防策）を行う。
• 標準治療は多剤併用combination therapy / polypharmacy多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用）で、薬剤感受性結核では6か月または適格例の4か月レジメンを用いる。
• MDR/RR-TBrifampicin-resistant tuberculosisRR-TB（rifampicin-resistant tuberculosis）rifampicin-resistant tuberculosis（RR-TB）は旧来の長期注射薬治療ではなく、感受性に基づく短期全経口レジメンall-oral regimen全経口レジメン（all-oral regimen）all-oral regimen（全経口レジメン）を専門管理する。