Medical Microbiology · 2/34

ヒト結核の起因菌、らい菌

Causative agents of human tuberculosis, Mycobacterium leprae

応用トピック: 皮膚結核の病型・診断・治療ハンセン病とリーシュマニア症の臨床病型・治療結核 HIV感染症と結核呼吸器診断の微生物・細胞・組織・検査技術結核
微生物: Mycobacterium africanum Mycobacterium avium-intracellulare complex / MAC Mycobacterium bovis Mycobacterium kansasii Mycobacterium leprae Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium ulcerans
疾患: ハンセン病結核結核性脊椎炎
症状: 冷膿瘍喀血

🧠 結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）もらい菌Mycobacterium lepraeらい菌（Mycobacterium leprae）Mycobacterium leprae（らい菌）も「マクロファージの中に隠れる」抗酸菌だが、病気の姿を決めるのは菌ではなく宿主の細胞性免疫の強さである。結核では一次感染primary infection一次感染（primary infection）primary infection（一次感染）の多くが肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫に封じ込められ潜伏化するが、CMIが弱る（HIV・高齢・悪性腫瘍）と再活性化する。らい病では同じ二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）がより鮮明で、強いTH1優位のCMIは類結核型tuberculoid leprosy類結核型（tuberculoid leprosy）tuberculoid leprosy（類結核型）（菌量少・病変限局）を、弱いCMI・TH2優位の液性免疫humoral immunity液性免疫（humoral immunity）humoral immunity（液性免疫）はらい腫型lepromatous leprosyらい腫型（lepromatous leprosy）lepromatous leprosy（らい腫型）（菌量多・全身播種systemic dissemination全身播種（systemic dissemination）systemic dissemination（全身播種））を生む。「CMIの強弱が病型を決める」という1本の軸で両疾患を並べて読む。

結核菌

形態・生化学的性状

項目	内容
染色性	特殊な脂質に富む細胞壁のためグラム染色では染まりにくい。抗酸染色acid-fast staining抗酸染色（acid-fast staining）acid-fast staining（抗酸染色）で検出する抗酸菌
形態	桿菌、芽胞なし、線毛なし
細胞壁	脂質（ミコール酸mycolic acidミコール酸（mycolic acid）mycolic acid（ミコール酸）, mycolic acids）が約60%を占め、疎水性かつ非常に抵抗性が高い
酸素要求性	偏性好気性obligate aerobe偏性好気性（obligate aerobe）obligate aerobe（偏性好気性）

病原性因子

病原巣reservoir病原巣（reservoir）reservoir（病原巣）：ヒトの肺
伝播経路：感染性の肺・気道・喉頭結核患者が排出した微小な飛沫核droplet nuclei飛沫核（droplet nuclei）droplet nuclei（飛沫核）を吸入する空気感染airborne transmission空気感染（airborne transmission）airborne transmission（空気感染）。換気不良の屋内、長時間・近距離の曝露ほど伝播リスクが高い
通性細胞内寄生facultative intracellular通性細胞内寄生（facultative intracellular）facultative intracellular（通性細胞内寄生）——最も重要な病原因子。マクロファージ内で増殖する

因子	機序
コード因子cord factorコード因子（cord factor）cord factor（コード因子）（細胞壁の糖脂質glycolipid糖脂質（glycolipid）glycolipid（糖脂質））	in vitroでは索状serpentine索状（serpentine）serpentine（索状）に配列して見える。肉芽腫形成granuloma formation肉芽腫形成（granuloma formation）granuloma formation（肉芽腫形成）を誘導し、菌の拡散を抑え込む一方で菌自体は宿主内に生存し続ける
スルファチドsulfatideスルファチド（sulfatide）sulfatide（スルファチド）（細胞壁の硫酸化sulfation硫酸化（sulfation）sulfation（硫酸化）脂質）	ファゴソーム-リソソーム融合phagosome-lysosome fusionファゴソーム-リソソーム融合（phagosome-lysosome fusion）phagosome-lysosome fusion（ファゴソーム-リソソーム融合）を阻害し、細胞内生存を可能にする

💡 肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫は「封じ込め」であって「排除」ではない。 コード因子cord factorコード因子（cord factor）cord factor（コード因子）が誘導する肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫は結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）の拡散を防ぐ宿主側の防御反応だが、菌自体はその中で生存し続ける——これが潜伏感染として何年も体内に留まる理由である。

臨床像：結核

病型	好発部位	臨床像
一次結核Primary TB一次結核（Primary TB）Primary TB（一次結核）	中葉/下葉＋肺門リンパ節hilar lymph node肺門リンパ節（hilar lymph node）hilar lymph node（肺門リンパ節）	Ghon複合体Ghon complexGhon複合体（Ghon complex）Ghon complex（Ghon複合体）＝乾酪壊死性肉芽腫caseating necrotizing granuloma乾酪壊死性肉芽腫（caseating necrotizing granuloma）caseating necrotizing granuloma（乾酪壊死性肉芽腫）を伴う肺門リンパ節hilar lymph node肺門リンパ節（hilar lymph node）hilar lymph node（肺門リンパ節）症。肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫は壊死中心（結核結節, tubercle）を持つ活性化マクロファージからなる。線維化・石灰化するとGhon-Ranke複合体Ghon-Ranke complexGhon-Ranke複合体（Ghon-Ranke complex）Ghon-Ranke complex（Ghon-Ranke複合体）と呼ばれる。多くは線維化とともに抑え込まれ結核感染TB infection結核感染（TB infection）TB infection（結核感染）となる。TSTでは遅延型過敏反応delayed-type hypersensitivity (DTH)遅延型過敏反応（delayed-type hypersensitivity (DTH)）delayed-type hypersensitivity (DTH)（遅延型過敏反応）による硬結induration硬結（induration）induration（硬結）を48〜72時間後に測定し、発赤は測らない。BCG接種や非結核性抗酸菌nontuberculous mycobacteria, NTM非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌）で偽陽性、免疫不全・重症結核で偽陰性となりうる
二次（再活性化）結核	上葉・肺尖部apex of the lung肺尖部（apex of the lung）apex of the lung（肺尖部）	一般には感染者の生涯発病リスクは約5〜10%だが、最近の感染、HIV、TNF阻害薬、移植などで大きく上昇する。症状は発熱、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、胸痛、体重減少、膿性痰purulent sputum膿性痰（purulent sputum）purulent sputum（膿性痰）・血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）・喀血など
全身性（粟粒）結核	肺外・多臓器	一次・二次いずれからも起こりうる生命を脅かす病型。血行性に播種し、髄膜、腎、骨、脾、骨髄、腸、肺など複数臓器を侵す

二次結核Post-primary TB二次結核（Post-primary TB）Post-primary TB（二次結核）の肺外病変extra-pulmonary TB肺外病変（extra-pulmonary TB）extra-pulmonary TB（肺外病変）：

Pott病Pott diseasePott病（Pott disease）Pott disease（Pott病）（脊椎カリエス）：結核性脊椎炎tuberculous spondylitis結核性脊椎炎（tuberculous spondylitis）tuberculous spondylitis（結核性脊椎炎）により疼痛、冷膿瘍cold abscess冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍）、脊椎変形spinal deformity脊椎変形（spinal deformity）spinal deformity（脊椎変形）、神経圧迫nerve compression神経圧迫（nerve compression）nerve compression（神経圧迫）へ進展しうる
脳底部髄膜炎meningitis basilaris脳底部髄膜炎（meningitis basilaris）meningitis basilaris（脳底部髄膜炎）：髄膜の漿液性炎症
結核腫tuberculoma結核腫（tuberculoma）tuberculoma（結核腫）：脳内の肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫性腫瘤。画像上、腫瘍などの占拠性病変mass lesion占拠性病変（mass lesion）mass lesion（占拠性病変）と紛らわしい

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mycobacterium tuberculosis'>結核菌</span>感染（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airborne transmission'>空気感染</span>）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Primary TB'>一次結核</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ghon complex'>Ghon複合体</span>（中/下葉＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hilar lymph node'>肺門リンパ節</span>）"]
  B --> C["多くは線維化・石灰化し潜伏感染へ<br>（無症状・PPD陽性）"]
  C --> D["一部が再活性化<br>（HIV・TNF阻害薬・移植などでリスク上昇）"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Post-primary TB'>二次結核</span><br>上葉・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apex of the lung'>肺尖部</span>、喀血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='night sweats'>盗汗</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cachexia'>悪液質</span>"]
  D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrapulmonary tuberculosis'>肺外結核</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Pott disease'>Pott病</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='meningitis basilaris'>脳底部髄膜炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tuberculoma'>結核腫</span>"]
  B -.-> G["全身性（粟粒）結核<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematogenous dissemination'>血行播種</span>→生命を脅かす多臓器病変"]
  D -.-> G

診断

活動性肺結核を疑った時点で空気予防策airborne precautions空気予防策（airborne precautions）airborne precautions（空気予防策）を開始し、呼吸器検体をWHO推奨迅速分子検査rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査）、塗抹、培養へ提出する。迅速分子検査rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査）は初期検査として結核菌群Mycobacterium tuberculosis complex結核菌群（Mycobacterium tuberculosis complex）Mycobacterium tuberculosis complex（結核菌群）とリファンピシン耐性などを評価するが、培養と薬剤感受性試験antimicrobial susceptibility testing薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing）antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験）も省略しない。

方法	内容
WHO推奨迅速分子検査rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査）	呼吸器検体から結核菌群Mycobacterium tuberculosis complex結核菌群（Mycobacterium tuberculosis complex）Mycobacterium tuberculosis complex（結核菌群）を迅速検出し、機種に応じリファンピシンなどへの耐性変異resistance mutation耐性変異（resistance mutation）resistance mutation（耐性変異）も推定する。成人・青年の肺結核疑いでは塗抹や培養より先に用いる初期検査である
抗酸菌塗抹acid-fast smear抗酸菌塗抹（acid-fast smear）acid-fast smear（抗酸菌塗抹）	Ziehl-Neelsen法や蛍光染色で抗酸菌を検出し、菌量・感染性の目安とする。菌種を確定できず、陰性でも結核を除外できない
培養	液体培地と固形培地を併用し、結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）を分離して表現型薬剤感受性試験antimicrobial susceptibility testing薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing）antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験）へつなげる。発育が遅いため迅速分子検査rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査）と並行する
薬剤耐性検査drug susceptibility testing薬剤耐性検査（drug susceptibility testing）drug susceptibility testing（薬剤耐性検査）	分子学的薬剤感受性試験antimicrobial susceptibility testing薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing）antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験）で耐性を早期推定し、培養に基づく表現型試験phenotypic susceptibility testing表現型試験（phenotypic susceptibility testing）phenotypic susceptibility testing（表現型試験）やシークエンシングで必要な薬剤を追加評価する

TSTとIGRAinterferon-gamma release assayIGRA（interferon-gamma release assay）interferon-gamma release assay（IGRA）は結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）への免疫応答を示す検査で、活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）と結核感染TB infection結核感染（TB infection）TB infection（結核感染）を区別できない。陽性時は症状、画像、微生物検査で活動性疾患を除外する。

治療

感受性が不明な単剤治療や不規則な服薬は耐性選択につながるため、治療開始時から複数の有効薬を併用し、迅速耐性検査と培養・感受性結果で調整する。

病型	現行治療の原則
薬剤感受性結核	標準は2か月のイソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）＋リファンピシン＋ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）＋エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）、続いて4か月のイソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）＋リファンピシン（`2HRZE/4HR`）。適格な12歳以上の肺結核ではリファペンチンrifapentineリファペンチン（rifapentine）rifapentine（リファペンチン）・モキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン）を含む4か月レジメンも選択肢となる
RR-TBrifampicin-resistant tuberculosisRR-TB（rifampicin-resistant tuberculosis）rifampicin-resistant tuberculosis（RR-TB）／MDR-TBmultidrug-resistant tuberculosisMDR-TB（multidrug-resistant tuberculosis）multidrug-resistant tuberculosis（MDR-TB）	RR-TBrifampicin-resistant tuberculosisRR-TB（rifampicin-resistant tuberculosis）rifampicin-resistant tuberculosis（RR-TB）はリファンピシン耐性、MDR-TBmultidrug-resistant tuberculosisMDR-TB（multidrug-resistant tuberculosis）multidrug-resistant tuberculosis（MDR-TB）は少なくともイソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）＋リファンピシン耐性。感受性と適格性に応じ、BPaLMBPaLM regimen (bedaquiline, pretomanid, linezolid, moxifloxacin)BPaLM（BPaLM regimen (bedaquiline, pretomanid, linezolid, moxifloxacin)）BPaLM regimen (bedaquiline, pretomanid, linezolid, moxifloxacin)（BPaLM）（ベダキリンbedaquilineベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン）＋プレトマニドpretomanidプレトマニド（pretomanid）pretomanid（プレトマニド）＋リネゾリド＋モキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン））、BPaL、BDLLfxC（ベダキリンbedaquilineベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン）＋デラマニドdelamanidデラマニド（delamanid）delamanid（デラマニド）＋リネゾリド＋レボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）＋クロファジミンclofazimineクロファジミン（clofazimine）clofazimine（クロファジミン））など6か月の全経口レジメンall-oral regimen全経口レジメン（all-oral regimen）all-oral regimen（全経口レジメン）を専門管理で選ぶ
pre-XDR-TBpre-extensively drug-resistant tuberculosispre-XDR-TB（pre-extensively drug-resistant tuberculosis）pre-extensively drug-resistant tuberculosis（pre-XDR-TB）／XDR-TBextensively drug-resistant tuberculosisXDR-TB（extensively drug-resistant tuberculosis）extensively drug-resistant tuberculosis（XDR-TB）	pre-XDR-TBpre-extensively drug-resistant tuberculosispre-XDR-TB（pre-extensively drug-resistant tuberculosis）pre-extensively drug-resistant tuberculosis（pre-XDR-TB）はMDR/RR-TBrifampicin-resistant tuberculosisRR-TB（rifampicin-resistant tuberculosis）rifampicin-resistant tuberculosis（RR-TB）＋フルオロキノロン耐性fluoroquinolone resistanceフルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance）fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性）。XDR-TBextensively drug-resistant tuberculosisXDR-TB（extensively drug-resistant tuberculosis）extensively drug-resistant tuberculosis（XDR-TB）はこれに加え、ベダキリンbedaquilineベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン）またはリネゾリドの少なくとも一方への耐性を伴う。旧来の「フルオロキノロン＋注射薬耐性」という定義は用いない

ストレプトマイシンstreptomycinストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン）を全例の第一選択に含める「RIPES」や、注射薬を軸にした画一的長期治療は現行標準ではない。髄膜炎、骨関節結核、妊娠、HIV、腎肝障害では薬剤・期間・補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）を個別化する。

予防

BCGワクチンBCG vaccineBCGワクチン（BCG vaccine）BCG vaccine（BCGワクチン）（Bacillus Calmette-Guérin）：M. bovis由来の弱毒生ワクチンattenuated live viral vaccines弱毒生ワクチン（attenuated live viral vaccines）attenuated live viral vaccines（弱毒生ワクチン）。乳幼児の結核性髄膜炎tuberculous meningitis結核性髄膜炎（tuberculous meningitis）tuberculous meningitis（結核性髄膜炎）・粟粒結核miliary tuberculosis粟粒結核（miliary tuberculosis）miliary tuberculosis（粟粒結核）など重症病型を減らすが、感染や肺結核を完全には防がない。接種時期と適応は国の予防接種Vaccination予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種）制度に従い、重度免疫不全severe immunosuppression重度免疫不全（severe immunosuppression）severe immunosuppression（重度免疫不全）では接種しない
結核予防治療：活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）を除外後、感染源の感受性、年齢、妊娠、HIV治療、薬物相互作用に応じて1HP（イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）＋リファペンチンrifapentineリファペンチン（rifapentine）rifapentine（リファペンチン）1か月）、3HP（同薬週1回3か月）、4R（リファンピシン4か月）、3HR（イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）＋リファンピシン3か月）などを選ぶ。6H/9Hはリファマイシンを使えない場合の代替で、MDR/RR-TBrifampicin-resistant tuberculosisRR-TB（rifampicin-resistant tuberculosis）rifampicin-resistant tuberculosis（RR-TB）患者の接触者contacts接触者（contacts）contacts（接触者）には6か月のレボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）を用いる

その他の抗酸菌

菌種	特徴
Mycobacterium bovis	ウシcattleウシ（cattle）cattle（ウシ）に感染。ヒトへは汚染された牛乳cow's milk牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳）の摂取で感染。小児では頸部の腫大・乾酪化caseation乾酪化（caseation）caseation（乾酪化）したリンパ節を呈する。弱毒生ワクチンattenuated live viral vaccines弱毒生ワクチン（attenuated live viral vaccines）attenuated live viral vaccines（弱毒生ワクチン）株としてBCGワクチンBCG vaccineBCGワクチン（BCG vaccine）BCG vaccine（BCGワクチン）の原料となる
Mycobacterium africanum	ヒト結核の原因菌にもなる

菌種

特徴

Mycobacterium bovis

ウシcattleウシ（cattle）cattle（ウシ）に感染。ヒトへは汚染された牛乳cow's milk牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳）の摂取で感染。小児では頸部の腫大・乾酪化caseation乾酪化（caseation）caseation（乾酪化）したリンパ節を呈する。弱毒生ワクチンattenuated live viral vaccines弱毒生ワクチン（attenuated live viral vaccines）attenuated live viral vaccines（弱毒生ワクチン）株としてBCGワクチンBCG vaccineBCGワクチン（BCG vaccine）BCG vaccine（BCGワクチン）の原料となる

Mycobacterium africanum

ヒト結核の原因菌にもなる

非結核性抗酸菌nontuberculous mycobacteria, NTM非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌）は臨床像が結核と類似するが別属の話であり、本項の結核菌群Mycobacterium tuberculosis complex結核菌群（Mycobacterium tuberculosis complex）Mycobacterium tuberculosis complex（結核菌群）とは区別する。

らい菌

形態・生化学的性状

項目	内容
染色性	グラム染色では染まりにくい抗酸菌
形態	桿菌（「葉巻状, cigar-like」）
至適温度	低温を好む——四肢末端・末梢神経など体温の低い部位で増殖
増殖様式Reproduction増殖様式（Reproduction）Reproduction（増殖様式）	偏性細胞内寄生obligate intracellular偏性細胞内寄生（obligate intracellular）obligate intracellular（偏性細胞内寄生）——組織球histiocyte組織球（histiocyte）histiocyte（組織球）（皮膚マクロファージ）、血管内皮細胞vascular endothelial cell血管内皮細胞（vascular endothelial cell）vascular endothelial cell（血管内皮細胞）、シュワン細胞Schwann cellシュワン細胞（Schwann cell）Schwann cell（シュワン細胞）内で増殖

病原性因子

主な病原巣reservoir病原巣（reservoir）reservoir（病原巣）はヒトであり、南北アメリカの一部ではアルマジロarmadilloアルマジロ（armadillo）armadillo（アルマジロ）由来の人獣共通感染も報告される
主な伝播は、未治療患者との長期・濃厚接触による鼻・口からの飛沫respiratory droplets飛沫（respiratory droplets）respiratory droplets（飛沫）と考えられている。短時間の接触で容易に広がる感染症ではない
潜伏期間incubation period潜伏期間（incubation period）incubation period（潜伏期間）は平均約5年だが幅が大きく、1年以内から20年後に発症することもある

臨床像：ハンセン病——免疫スペクトラム

項目	類結核型tuberculoid leprosy類結核型（tuberculoid leprosy）tuberculoid leprosy（類結核型）	らい腫型lepromatous leprosyらい腫型（lepromatous leprosy）lepromatous leprosy（らい腫型）
総論common features総論（common features）common features（総論）	少菌型paucibacillary, PB少菌型（paucibacillary, PB）paucibacillary, PB（少菌型）側の限局病型	多菌型multibacillary, MB多菌型（multibacillary, MB）multibacillary, MB（多菌型）側のびまん病型。未治療では菌量が多いが、多剤併用combination therapy / polypharmacy多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用）治療開始後は感染性が速やかに低下する
細胞性免疫	強い（TH1優位）	弱い、液性免疫humoral immunity液性免疫（humoral immunity）humoral immunity（液性免疫）優位（TH2優位、マクロファージによる封じ込め不全）
レプロミン皮内反応lepromin skin testレプロミン皮内反応（lepromin skin test）lepromin skin test（レプロミン皮内反応）	陽性（良好な細胞性免疫を反映）	陰性
組織内菌量	皮膚生検でごく少数または検出なし	皮膚生検で多数、血中にも検出
皮膚病変	少数の境界明瞭な低色素hypochromia低色素（hypochromia）hypochromia（低色素）斑	多数の境界不明瞭な丘疹・結節
らい性結節性紅斑erythema nodosum leprosum, ENLらい性結節性紅斑（erythema nodosum leprosum, ENL）erythema nodosum leprosum, ENL（らい性結節性紅斑）	通常はみられない	生じやすい
神経病変	局在性で非対称の末梢神経障害が目立つ	広範で比較的対称性の末梢神経障害を生じ得る。進行例では眉eyebrow眉（eyebrow）eyebrow（眉）毛脱落や鼻変形を伴う
障害	感覚脱失sensory loss感覚脱失（sensory loss）sensory loss（感覚脱失）により気づかない外傷、潰瘍、感染、変形が起こる	同左。炎症反応による急性神経障害も早期治療を要する

flowchart TD
  A["Mycobacterium leprae感染<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incubation period'>潜伏期間</span>は平均約5年、幅が大きい）"] --> B{"宿主の細胞性免疫は？"}
  B -->|"強い（TH1優位）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tuberculoid leprosy'>類結核型</span><br>少数病変・非対称性神経障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lepromin'>レプロミン</span>陽性"]
  B -->|"弱い（TH2優位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='humoral immunity'>液性免疫</span>)"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lepromatous leprosy'>らい腫型</span><br>多数病変・対称性神経障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lepromin'>レプロミン</span>陰性<br>未治療では菌量が多い"]

実務分類と治療

WHOは臨床実務では少菌型paucibacillary, PB少菌型（paucibacillary, PB）paucibacillary, PB（少菌型）・多菌型multibacillary, MB多菌型（multibacillary, MB）multibacillary, MB（多菌型）へ分類し、免疫学的スペクトラム名だけで治療期間を決めない。

分類	基準	WHO推奨多剤併用療法multidrug therapy (combination chemotherapy)多剤併用療法（multidrug therapy (combination chemotherapy)）multidrug therapy (combination chemotherapy)（多剤併用療法）
少菌型paucibacillary, PB少菌型（paucibacillary, PB）paucibacillary, PB（少菌型）	皮膚病変1〜5個で、皮膚スメアskin smear皮膚スメア（skin smear）skin smear（皮膚スメア）に菌を認めない	リファンピシン＋ダプソンdapsonダプソン（dapson）dapson（ダプソン）＋クロファジミンclofazimineクロファジミン（clofazimine）clofazimine（クロファジミン）を6か月
多菌型multibacillary, MB多菌型（multibacillary, MB）multibacillary, MB（多菌型）	皮膚病変が5個を超える、末梢神経病変がある、または病変数variables変数（variables）variables（変数）を問わず皮膚スメアskin smear皮膚スメア（skin smear）skin smear（皮膚スメア）陽性	同じ3剤を12か月

診断

感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）を伴う淡色・紅色皮疹、感覚・運動障害を伴う末梢神経肥厚、皮膚スメアskin smear皮膚スメア（skin smear）skin smear（皮膚スメア）での抗酸菌検出のいずれかを確認する
皮膚スメアskin smear皮膚スメア（skin smear）skin smear（皮膚スメア）は修正抗酸染色modified acid-fast stain修正抗酸染色（modified acid-fast stain）modified acid-fast stain（修正抗酸染色）を用い、必要に応じ皮膚生検で神経周囲炎症perineural inflammation神経周囲炎症（perineural inflammation）perineural inflammation（神経周囲炎症）・肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫と菌量を評価する
人工培地では培養不可——マウス足蹠mouse footpadマウス足蹠（mouse footpad）mouse footpad（マウス足蹠）またはアルマジロarmadilloアルマジロ（armadillo）armadillo（アルマジロ）（体温が低いため）でのみ増殖可能
レプロミン皮内反応lepromin skin testレプロミン皮内反応（lepromin skin test）lepromin skin test（レプロミン皮内反応）：細胞性免疫と病型分類の参考にはなるが、ハンセン病leprosyハンセン病（leprosy）leprosy（ハンセン病）の診断検査diagnostic testing診断検査（diagnostic testing）diagnostic testing（診断検査）には用いない

予防

患者を社会的social社会的（social）social（社会的）に隔離せず、早期診断early diagnosis早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）とWHO推奨多剤併用療法multidrug therapy (combination chemotherapy)多剤併用療法（multidrug therapy (combination chemotherapy)）multidrug therapy (combination chemotherapy)（多剤併用療法）で感染源を治療する
家庭・近隣・社会的social社会的（social）social（社会的）接触者contacts接触者（contacts）contacts（接触者）を診察し、活動性らい・結核などを除外して適格性を確認した接触者contacts接触者（contacts）contacts（接触者）には、単回リファンピシンによる曝露後予防を行う

まとめ

M. tuberculosisはグラム染色で染まりにくい抗酸菌で、マクロファージ内に通性facultative通性（facultative）facultative（通性）寄生（コード因子cord factorコード因子（cord factor）cord factor（コード因子）による肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫誘導、スルファチドsulfatideスルファチド（sulfatide）sulfatide（スルファチド）によるファゴソーム-リソソーム融合phagosome-lysosome fusionファゴソーム-リソソーム融合（phagosome-lysosome fusion）phagosome-lysosome fusion（ファゴソーム-リソソーム融合）阻害）する。
一次結核Primary TB一次結核（Primary TB）Primary TB（一次結核）（Ghon複合体Ghon complexGhon複合体（Ghon complex）Ghon complex（Ghon複合体））の多くは結核感染TB infection結核感染（TB infection）TB infection（結核感染）として封じ込められるが、HIV、TNF阻害薬、移植などで発病・再活性化リスクが高まり、血行播種hematogenous dissemination血行播種（hematogenous dissemination）hematogenous dissemination（血行播種）すれば生命を脅かす粟粒結核miliary tuberculosis粟粒結核（miliary tuberculosis）miliary tuberculosis（粟粒結核）となる。
結核診断はWHO推奨迅速分子検査rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査）を初期検査に置き、塗抹、培養、薬剤感受性試験antimicrobial susceptibility testing薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing）antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験）を組み合わせる。薬剤感受性結核の標準は2HRZE/4HRで、MDR/RR-TBrifampicin-resistant tuberculosisRR-TB（rifampicin-resistant tuberculosis）rifampicin-resistant tuberculosis（RR-TB）は感受性に基づく短期全経口レジメンall-oral regimen全経口レジメン（all-oral regimen）all-oral regimen（全経口レジメン）を専門管理する。BCGワクチンBCG vaccineBCGワクチン（BCG vaccine）BCG vaccine（BCGワクチン）はM. bovis由来の弱毒生ワクチンattenuated live viral vaccines弱毒生ワクチン（attenuated live viral vaccines）attenuated live viral vaccines（弱毒生ワクチン）である。
M. lepraeは低温を好む偏性細胞内寄生菌obligate intracellular bacteria偏性細胞内寄生菌（obligate intracellular bacteria）obligate intracellular bacteria（偏性細胞内寄生菌）で、長期・濃厚接触によって伝播し、幅のある潜伏期を経て発症する。宿主のCMIの強弱が類結核型tuberculoid leprosy類結核型（tuberculoid leprosy）tuberculoid leprosy（類結核型）（少数病変・強い細胞性免疫）とらい腫型lepromatous leprosyらい腫型（lepromatous leprosy）lepromatous leprosy（らい腫型）（多数病変・弱い細胞性免疫）というスペクトラムを決定する。
両疾患とも人工培地での分離培養に制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）がある（結核は極めて緩徐、らい菌Mycobacterium lepraeらい菌（Mycobacterium leprae）Mycobacterium leprae（らい菌）は培養不能でマウス足蹠mouse footpadマウス足蹠（mouse footpad）mouse footpad（マウス足蹠）/アルマジロarmadilloアルマジロ（armadillo）armadillo（アルマジロ）が必要）点が診断上の共通の弱点である。