ハンセン病とリーシュマニア症の臨床病型・治療

🧠 全体像：ハンセン病leprosyハンセン病（leprosy）leprosy（ハンセン病）は皮膚病変の知覚低下と末梢神経障害を軸に診断し、多剤併用療法multidrug therapy (combination chemotherapy)多剤併用療法（multidrug therapy (combination chemotherapy)）multidrug therapy (combination chemotherapy)（多剤併用療法）で神経後遺症sequela後遺症（sequela）sequela（後遺症）を防ぐ¹。リーシュマニア症leishmaniasisリーシュマニア症（leishmaniasis）leishmaniasis（リーシュマニア症）は皮膚型・粘膜型mucosal粘膜型（mucosal）mucosal（粘膜型）・内臓型で緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）と治療が異なり、菌種ではなく原虫種、感染地域、宿主、病変部位を統合して治療を選ぶ²。

ハンセン病

ハンセン病leprosyハンセン病（leprosy）leprosy（ハンセン病）はらい菌Mycobacterium lepraeらい菌（Mycobacterium leprae）Mycobacterium leprae（らい菌）などによる慢性抗酸菌感染で、低温部位を好み、皮膚、末梢神経、上気道粘膜、眼、精巣を侵し得る。潜伏期間incubation period潜伏期間（incubation period）incubation period（潜伏期間）は長く、感染から発症まで数年を要することが多い¹。

診断の三徴候

次の少なくとも1つを確認する¹。

1. 淡色または紅色皮疹に明らかな知覚低下がある。
2. 末梢神経が肥厚し、その支配領域に知覚低下または筋力低下がある。
3. 皮膚スメアskin smear皮膚スメア（skin smear）skin smear（皮膚スメア）または組織で抗酸菌を認める。

免疫反応によるスペクトラム

⚠️ 病変が無痛であること自体より、温痛覚・触覚の低下と発汗低下hypohidrosis発汗低下（hypohidrosis）hypohidrosis（発汗低下）が重要である。神経障害、眼障害、手足の外傷・潰瘍を系統的に評価する。

WHO治療分類と多剤併用療法

地域の指針により治療期間と薬剤構成は異なる¹。日本ハンセン病leprosyハンセン病（leprosy）leprosy（ハンセン病）学会の2013年指針では、少菌型paucibacillary, PB少菌型（paucibacillary, PB）paucibacillary, PB（少菌型）はリファンピシン＋ダプソンdapsonダプソン（dapson）dapson（ダプソン）を6か月とし、治療前の菌指数が3を超える高菌量多菌型multibacillary, MB多菌型（multibacillary, MB）multibacillary, MB（多菌型）は3剤を2年間投与する。³

ダプソンdapsonダプソン（dapson）dapson（ダプソン）単剤を5年、またはリファンピシンとダプソンdapsonダプソン（dapson）dapson（ダプソン）を数年間〜無期限に投与する旧来の処方は、耐性と毒性の点から用いない。治療開始後に炎症が悪化するらい反応lepra reactionらい反応（lepra reaction）lepra reaction（らい反応）は再発とは限らない。

リーシュマニア症

リーシュマニア原虫Leishmania spp.リーシュマニア原虫（Leishmania spp.）Leishmania spp.（リーシュマニア原虫）は感染雌サシチョウバエphlebotomine sandfly感染雌サシチョウバエ（phlebotomine sandfly）phlebotomine sandfly（感染雌サシチョウバエ）により媒介される。20種を超える原虫がヒト疾患を起こし、同じ臨床型Clinical Types臨床型（Clinical Types）Clinical Types（臨床型）でも地域により原因種と薬剤反応が異なる²。

三つの臨床型

旧世界の皮膚型ではL. tropicaなど、新世界の粘膜病変リスクではL. braziliensisを含むヴィアンニア亜属subgenus Vianniaヴィアンニア亜属（subgenus Viannia）subgenus Viannia（ヴィアンニア亜属）、内臓型ではL. donovani・L. infantumが重要である。ただし、臨床型Clinical Types臨床型（Clinical Types）Clinical Types（臨床型）を単一種だけに固定しない。

治療選択

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leishmaniasis'>リーシュマニア症</span>を寄生虫学的に確認"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Clinical Types'>臨床型</span>"}
    B --> C["単純な皮膚型"]
    B --> D["複雑な皮膚型または粘膜リスク"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal'>粘膜型</span>・内臓型"]
    C --> F["自然治癒観察または局所治療を選択"]
    D --> G["原虫種・地域に応じ全身治療"]
    E --> H["専門施設で速やかな全身治療"]

• 自然治癒傾向があり粘膜病変リスクの低い単純皮膚病変は、合意の上で経過観察または凍結療法cryotherapy凍結療法（cryotherapy）cryotherapy（凍結療法）・温熱療法・病変内治療などを選べる。
• 多発、大型、顔面・関節部、免疫不全、粘膜病変リスクのある皮膚型は全身治療を考える。
• 全身薬にはリポソーマルアムホテリシンBliposomal amphotericin BリポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B）liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB）、ミルテホシンmiltefosineミルテホシン（miltefosine）miltefosine（ミルテホシン）、五価アンチモン製剤pentavalent antimonial五価アンチモン製剤（pentavalent antimonial）pentavalent antimonial（五価アンチモン製剤）などがあるが、原虫種、地域、妊娠、併存症で選択と用量が変わる²。
• 粘膜型mucosal粘膜型（mucosal）mucosal（粘膜型）と内臓型は専門施設で治療し、スチボグルコンstibogluconateスチボグルコン（stibogluconate）stibogluconate（スチボグルコン）酸単剤を全例へ固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）に用いない。

まとめ

• ハンセン病leprosyハンセン病（leprosy）leprosy（ハンセン病）では皮疹の知覚低下、神経肥厚、抗酸菌のいずれかを確認する。
• WHO標準はPB 6か月、MB 12か月のリファンピシン・ダプソンdapsonダプソン（dapson）dapson（ダプソン）・クロファジミンclofazimineクロファジミン（clofazimine）clofazimine（クロファジミン）3剤併用である。
• リーシュマニア症leishmaniasisリーシュマニア症（leishmaniasis）leishmaniasis（リーシュマニア症）は皮膚・粘膜・内臓型に分け、原虫種と感染地域を含めて治療を選ぶ。
• 粘膜型mucosal粘膜型（mucosal）mucosal（粘膜型）と内臓型、ハンセン病leprosyハンセン病（leprosy）leprosy（ハンセン病）の急性神経障害は機能障害を防ぐため緊急性が高い。