リーシュマニア

🧠 リーシュマニア属は感染の「深さ」で3つの臨床像に分かれる、と読むと整理できる。 サシチョウバエsandflyサシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ）に刺されて注入されたpromastigoteは、どの種でも必ずマクロファージに取り込まれて無鞭毛型amastigote無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型）に変わる——ここまでは共通。違いはそこから寄生虫がどこまで広がるかで、皮膚にとどまれば皮膚リーシュマニア症cutaneous leishmaniasis皮膚リーシュマニア症（cutaneous leishmaniasis）cutaneous leishmaniasis（皮膚リーシュマニア症）（L. tropica）、粘膜まで破壊すれば粘膜皮膚リーシュマニア症mucocutaneous leishmaniasis粘膜皮膚リーシュマニア症（mucocutaneous leishmaniasis）mucocutaneous leishmaniasis（粘膜皮膚リーシュマニア症）（L. braziliensis）、網内系reticuloendothelial system, RES網内系（reticuloendothelial system, RES）reticuloendothelial system, RES（網内系）全体に播種すれば内臓リーシュマニア症visceral leishmaniasis内臓リーシュマニア症（visceral leishmaniasis）visceral leishmaniasis（内臓リーシュマニア症）＝カラアザールkala-azarカラアザール（kala-azar）kala-azar（カラアザール）（L. donovani、最も致死的）になる。

形態・生活環

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sandfly'>サシチョウバエ</span>が吸血<br>promastigoteを皮膚に注入"] --> B["マクロファージに貪食される"]
  B --> C["マクロファージ内でamastigoteに変化"]
  C --> D["細胞内で増殖し宿主細胞を破壊"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sandfly'>サシチョウバエ</span>が吸血<br>感染マクロファージを摂取"]
  E --> F["ハエの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midgut'>中腸</span>でpromastigoteに再変化"]
  F --> G["口吻に移動し再び感染可能に"]
  G --> A

感染経路・媒介動物

• 媒介動物：サシチョウバエsandflyサシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ）の刺咬。
• 保虫宿主reservoir host保虫宿主（reservoir host）reservoir host（保虫宿主）：都市部ではヒト、農村部では動物（rodents, dogs, catsなど）——人獣共通感染症としての性格を持つ。

臨床像

内臓リーシュマニア症visceral leishmaniasis内臓リーシュマニア症（visceral leishmaniasis）visceral leishmaniasis（内臓リーシュマニア症）（カラアザールkala-azarカラアザール（kala-azar）kala-azar（カラアザール）/ダムダム熱Dumdum feverダムダム熱（Dumdum fever）Dumdum fever（ダムダム熱））— L. donovani

⚠️ リーシュマニア症leishmaniasisリーシュマニア症（leishmaniasis）leishmaniasis（リーシュマニア症）の中で最も致死的な病型。 網内系臓器reticuloendothelial organs網内系臓器（reticuloendothelial organs）reticuloendothelial organs（網内系臓器）・骨髄への浸潤により肝脾腫と汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）（赤血球・白血球・血小板すべての低下）をきたし、腎障害も伴う。病態が持続すると、皮膚に色素沈着した肉芽腫性病変granulomatous lesion肉芽腫性病変（granulomatous lesion）granulomatous lesion（肉芽腫性病変）（カラアザール後皮膚リーシュマニア症post-kala-azar dermal leishmaniasisカラアザール後皮膚リーシュマニア症（post-kala-azar dermal leishmaniasis）post-kala-azar dermal leishmaniasis（カラアザール後皮膚リーシュマニア症）、通称“black spots”）を生じる。

皮膚リーシュマニア症cutaneous leishmaniasis皮膚リーシュマニア症（cutaneous leishmaniasis）cutaneous leishmaniasis（皮膚リーシュマニア症）— 主にL. tropica

• 刺咬部位bite site刺咬部位（bite site）bite site（刺咬部位）の紅色丘疹→掻痒・潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）。
• 潰瘍は硬化しながらも最終的には瘢痕を残して治癒するが、この段階で二次性細菌感染secondary bacterial infection二次性細菌感染（secondary bacterial infection）secondary bacterial infection（二次性細菌感染）を合併しやすい。

粘膜皮膚リーシュマニア症mucocutaneous leishmaniasis粘膜皮膚リーシュマニア症（mucocutaneous leishmaniasis）mucocutaneous leishmaniasis（粘膜皮膚リーシュマニア症）— L. braziliensis

• L. tropicaと同様の潰瘍性丘疹に加え、鼻・口腔などの粘膜面の破壊を伴う。
• 浮腫と二次性細菌感染secondary bacterial infection二次性細菌感染（secondary bacterial infection）secondary bacterial infection（二次性細菌感染）により顔面の変形をきたすことがある。

診断

• 確定診断：生検組織のギムザ染色Giemsa stainギムザ染色（Giemsa stain）Giemsa stain（ギムザ染色）による無鞭毛型amastigote無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型）の検出。
• 血清学的検査。

治療

治療は病型ごとに異なり、全病型へ画一的なレジメンを当てはめない。

• 内臓リーシュマニア症visceral leishmaniasis内臓リーシュマニア症（visceral leishmaniasis）visceral leishmaniasis（内臓リーシュマニア症）：多くの地域でリポソーマルアムホテリシンBliposomal amphotericin BリポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B）liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB）が第一選択。免疫正常患者の南アジア由来L. donovani感染では経口ミルテホシンmiltefosineミルテホシン（miltefosine）miltefosine（ミルテホシン）も代替となる。薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性）が低い地域に限り五価アンチモン製剤pentavalent antimonial五価アンチモン製剤（pentavalent antimonial）pentavalent antimonial（五価アンチモン製剤）（スチボグルコン酸ナトリウムsodium stibogluconateスチボグルコン酸ナトリウム（sodium stibogluconate）sodium stibogluconate（スチボグルコン酸ナトリウム）など）を用いることもある。
• 皮膚リーシュマニア症cutaneous leishmaniasis皮膚リーシュマニア症（cutaneous leishmaniasis）cutaneous leishmaniasis（皮膚リーシュマニア症）：単純な旧世界型病変は経過観察や凍結療法cryotherapy凍結療法（cryotherapy）cryotherapy（凍結療法）などの局所療法local therapy局所療法（local therapy）local therapy（局所療法）を優先し、複雑例（多発・大型・顔面/関節部・免疫不全・粘膜病変リスクあり）ではリポソーマルアムホテリシンBliposomal amphotericin BリポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B）liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB）、ミルテホシンmiltefosineミルテホシン（miltefosine）miltefosine（ミルテホシン）、五価アンチモン製剤pentavalent antimonial五価アンチモン製剤（pentavalent antimonial）pentavalent antimonial（五価アンチモン製剤）、ペンタミジンpentamidineペンタミジン（pentamidine）pentamidine（ペンタミジン）などから個別に全身治療を選ぶ。
• 粘膜皮膚リーシュマニア症mucocutaneous leishmaniasis粘膜皮膚リーシュマニア症（mucocutaneous leishmaniasis）mucocutaneous leishmaniasis（粘膜皮膚リーシュマニア症）：全例に全身治療を行う。伝統的Traditional伝統的（Traditional）Traditional（伝統的）には五価アンチモン製剤pentavalent antimonial五価アンチモン製剤（pentavalent antimonial）pentavalent antimonial（五価アンチモン製剤）やアムホテリシンBデオキシコール酸amphotericin B deoxycholateアムホテリシンBデオキシコール酸（amphotericin B deoxycholate）amphotericin B deoxycholate（アムホテリシンBデオキシコール酸）だが、リポソーマルアムホテリシンBliposomal amphotericin BリポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B）liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB）やミルテホシンmiltefosineミルテホシン（miltefosine）miltefosine（ミルテホシン）も選択肢である。

💡 かつて標準として教えられた「全病型にスチボグルコン酸ナトリウムsodium stibogluconateスチボグルコン酸ナトリウム（sodium stibogluconate）sodium stibogluconate（スチボグルコン酸ナトリウム）＋インターフェロンγinterferon gammaインターフェロンγ（interferon gamma）interferon gamma（インターフェロンγ）」は、現行のIDSA/ASTMHガイドラインでは第一選択とされていない。

まとめ

• リーシュマニア属は鞭毛虫類flagellates鞭毛虫類（flagellates）flagellates（鞭毛虫類）で、サシチョウバエsandflyサシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ）体内のpromastigote（感染型）とヒトのマクロファージ内の無鞭毛型amastigote無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型）（細胞内型）を行き来する。
• 病型は感染の広がりの深さで決まり、L. donovaniは内臓リーシュマニア症visceral leishmaniasis内臓リーシュマニア症（visceral leishmaniasis）visceral leishmaniasis（内臓リーシュマニア症）（カラアザールkala-azarカラアザール（kala-azar）kala-azar（カラアザール）、最も致死的）、L. tropicaは皮膚リーシュマニア症cutaneous leishmaniasis皮膚リーシュマニア症（cutaneous leishmaniasis）cutaneous leishmaniasis（皮膚リーシュマニア症）、L. braziliensisは粘膜皮膚リーシュマニア症mucocutaneous leishmaniasis粘膜皮膚リーシュマニア症（mucocutaneous leishmaniasis）mucocutaneous leishmaniasis（粘膜皮膚リーシュマニア症）を起こす。
• 内臓型は肝脾腫・汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）・腎障害を、皮膚型は潰瘍性丘疹と瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）を、粘膜皮膚型はさらに鼻・口腔粘膜の破壊を特徴とする。
• 診断は生検組織のギムザ染色Giemsa stainギムザ染色（Giemsa stain）Giemsa stain（ギムザ染色）による無鞭毛型amastigote無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型）検出が確定診断。
• 治療は病型・原虫種・流行地域endemic region流行地域（endemic region）endemic region（流行地域）・宿主要因host factors宿主要因（host factors）host factors（宿主要因）で個別化し、内臓型はリポソーマルアムホテリシンBliposomal amphotericin BリポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B）liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB）を軸に、単純皮膚型は局所療法local therapy局所療法（local therapy）local therapy（局所療法）を優先し、粘膜皮膚型は全例で全身治療を行う。