呼吸器診断の微生物・細胞・組織・検査技術

🧠 全体像：呼吸器疾患の検体検査は、病原体を探す微生物検査、剥離細胞をみる細胞診、組織構築architecture組織構築（architecture）architecture（組織構築）をみる生検、全身反応とガス交換をみる血液検査に分かれる。検体の質・採取部位・抗菌薬投与前かが診断能を左右する。

微生物学的検査

成人の市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）では、検体検査を全例へ一律に行わない。外来例では喀痰グラム染色・培養と血液培養をルーチンに行わず、入院例でも重症、MRSA・緑膿菌を経験的にカバーする場合、これらの既往分離、直近90日以内の入院と静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）投与などで優先する。肺炎球菌尿中抗原は重症例、レジオネラLegionellaレジオネラ（Legionella）Legionella（レジオネラ）尿中抗原は重症例または集団発生・最近の旅行などの疫学的リスクがある例で検討し、重症レジオネラ肺炎Legionella pneumoniaレジオネラ肺炎（Legionella pneumonia）Legionella pneumonia（レジオネラ肺炎）では下気道検体の培養またはNAATも併用する。¹

マントゥー試験

ツベルクリンtuberculinツベルクリン（tuberculin）tuberculin（ツベルクリン）皮膚試験は精製ツベルクリンpurified protein derivative (PPD)精製ツベルクリン（purified protein derivative (PPD)）purified protein derivative (PPD)（精製ツベルクリン）0.1 mLを前腕皮内に注射し、48〜72時間後に発赤ではなく硬結induration硬結（induration）induration（硬結）の横径をmmで測る。以下はCDCのリスク別判定基準であり、検査対象と陽性閾値は地域の結核対策指針に従う。²

• 5 mm以上：HIV感染、感染性結核患者との最近の接触、陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI)陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性）結核を示唆する胸部X線所見、臓器移植、プレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン）換算15 mg/日以上の長期投与やTNF-α阻害薬TNF-alpha inhibitorTNF-α阻害薬（TNF-alpha inhibitor）TNF-alpha inhibitor（TNF-α阻害薬）などによる免疫抑制。
• 10 mm以上：結核高蔓延国の出生、高リスク集団施設での居住・勤務、抗酸菌検査室勤務、珪肺silicosis珪肺（silicosis）silicosis（珪肺）・糖尿病・重度腎疾患などの併存、5歳未満児、高リスク成人へ曝露した乳児・小児・青年、低体重underweight低体重（underweight）underweight（低体重）、薬物・アルコール使用など。
• 15 mm以上：危険因子のない者。

BCGや非結核性抗酸菌nontuberculous mycobacteria, NTM非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌）で偽陽性、免疫抑制、感染後8〜10週以内、重症疾患などで偽陰性になりうる。TSTを用いる場合はBCG接種歴の有無で閾値を変えないが、BCG接種者では影響を受けないIGRAinterferon-gamma release assayIGRA（interferon-gamma release assay）interferon-gamma release assay（IGRA）を優先する。TSTとIGRAinterferon-gamma release assayIGRA（interferon-gamma release assay）interferon-gamma release assay（IGRA）はいずれも活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）と結核感染TB infection結核感染（TB infection）TB infection（結核感染）を区別できないため、症状があれば結果を待たず画像・微生物検査へ進む。²

細胞診

• 気管支洗浄bronchial washing気管支洗浄（bronchial washing）bronchial washing（気管支洗浄）：生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）を注入・吸引し、気道表層細胞を採取。
• 気管支擦過bronchial brushing気管支擦過（bronchial brushing）bronchial brushing（気管支擦過）：病変部をブラシで擦過stroke/scratch (stimulus)擦過（stroke/scratch (stimulus)）stroke/scratch (stimulus)（擦過）し、保存液またはスライドslideスライド（slide）slide（スライド）へ塗抹。
• BAL：末梢気管支へ楔入wedge (as in wedge pressure)楔入（wedge (as in wedge pressure)）wedge (as in wedge pressure)（楔入）して生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）を注入・回収し、細胞分画cell fractionation細胞分画（cell fractionation）cell fractionation（細胞分画）、微生物、蛋白・沈着物を調べる。
• 喀痰・胸水細胞診：悪性細胞の検索に用いるが、陰性で悪性を否定できない。

組織診

検体採取法は単に侵襲が最小のものではなく、病変部位、必要な組織構築architecture組織構築（architecture）architecture（組織構築）、分子検査に必要な腫瘍細胞率、出血・気胸リスクを統合し、診断に十分な検体を得られる範囲で低侵襲な方法を選ぶ。

ILDでは病歴、HRCT、多職種検討で診断できる場合に生検を機械的に追加しない。組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断が必要な場合、訓練された術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）と出血管理体制body plan体制（body plan）body plan（体制）のある施設では経気管支肺凍結生検cryobiopsy凍結生検（cryobiopsy）cryobiopsy（凍結生検）を外科的肺生検lung biopsy肺生検（lung biopsy）lung biopsy（肺生検）の代替として選択できるが、検体が診断不能なら外科的肺生検lung biopsy肺生検（lung biopsy）lung biopsy（肺生検）を追加することがある。特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症）などの基礎病態と、出血・気胸・急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）・周術期リスクを多職種で比較する。推奨の確実性は低く、全例で凍結生検cryobiopsy凍結生検（cryobiopsy）cryobiopsy（凍結生検）を優先するという意味ではない。³

血液・生理検査

• 動脈血液ガスarterial blood gas, ABG動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG）arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス）：酸素化、換気、酸塩基平衡acid-base balance酸塩基平衡（acid-base balance）acid-base balance（酸塩基平衡）。
• 血算：白血球分画differential白血球分画（differential）differential（白血球分画）、貧血、好酸球、血小板。
• CRP・ESR・プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）など炎症指標：単独で感染の有無を決めない。臨床像と画像が市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）に合致すれば、プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）低値だけを理由に初期抗菌薬を見送らない。¹
• 腎肝機能・電解質：造影、抗菌薬、全身状態の評価。

flowchart TD
  A["臨床疑いと画像"] --> B{"感染が主？"}
  B -->|"はい"| C["喀痰・血液・尿・BAL：染色、培養、NAAT"]
  B -->|"いいえ／腫瘍・ILD"| D["細胞診と標的に適した生検"]
  C --> E["検体品質・抗菌<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medication history'>薬歴</span>・疫学で解釈"]
  D --> F["組織型・分子検査・病期へ"]

まとめ

• 検体の採り方と質が検査法そのものと同じくらい重要である。
• TSTは0.1 mLを皮内投与し、48〜72時間後の硬結induration硬結（induration）induration（硬結）径を地域・リスクに応じて判定する。
• 細胞診陰性は癌を否定せず、標的と必要組織量に応じ生検法を選ぶ。