呼吸器領域の画像診断法

🧠 全体像：胸部画像は、X線で全体像、CT/HRCTで肺実質と微細構造、超音波で胸膜・胸水・ベッドサイド動態、MRIで胸壁・縦隔、PET-CTで代謝活性を評価する。検査は病態、緊急性、放射線・造影剤リスクに合わせて選ぶ。

胸部X線と透視

X線は密度が低く空気が多いほど透過して黒く、液体・軟部組織・骨ほど白く写る。可能なら深吸気・立位の後前像posteroanterior view後前像（posteroanterior view）posteroanterior view（後前像）を基本とし、側面像は病変の局在など臨床上の問いに応じて追加する。前後像anteroposterior view前後像（anteroposterior view）anteroposterior view（前後像）は臥床bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床）患者のベッドサイド撮影に用いるが、心陰影cardiac silhouette心陰影（cardiac silhouette）cardiac silhouette（心陰影）が拡大して見えやすい。透視fluoroscopy透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視）は横隔膜運動などを動画でみられるが、単純写真より被曝radiation exposure被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝）が増える。

陰影パターン

CT・HRCT・低線量CT

• CTはX線で不明瞭な病変、肺癌のTNM病期、外傷、移植前後評価、肺血管病変、CTガイド下生検image-guided biopsyガイド下生検（image-guided biopsy）image-guided biopsy（ガイド下生検）などに用いる。肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）など血管病変では、臨床的事前確率clinical pretest probability臨床的事前確率（clinical pretest probability）clinical pretest probability（臨床的事前確率）に沿って造影時相phase時相（phase）phase（時相）を合わせたCT血管造影CT angiographyCT血管造影（CT angiography）CT angiography（CT血管造影）を選ぶ。
• ヨード造影剤iodinated contrastヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤）の使用前は、急性腎障害AKI急性腎障害（AKI）AKI（急性腎障害）、eGFR <30 mL/min/1.73 m²、脱水、過去の同系統造影剤によるアレルギー様反応を確認する。AKIまたはeGFR <30では心不全などの容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）リスクも評価して予防的輸液を検討し、eGFR 30〜44では個別の高リスク状況で検討する。「造影剤アレルギー」という曖昧なラベルや腎機能値だけで必要な検査を一律に中止せず、緊急性、代替検査、造影で得られる利益、予防策preventive measures予防策（preventive measures）preventive measures（予防策）を個別に判断する。¹
• 高分解能CThigh-resolution CT高分解能CT（high-resolution CT）high-resolution CT（高分解能CT）（HRCT）は薄いスライスと高空間周波数再構成high-spatial-frequency reconstruction高空間周波数再構成（high-spatial-frequency reconstruction）high-spatial-frequency reconstruction（高空間周波数再構成）でILD、気管支拡張症Bronchiectasis気管支拡張症（Bronchiectasis）Bronchiectasis（気管支拡張症）、肺気腫、嚢胞性線維症、感染を詳しく評価する。
• 吸気・呼気撮影を比較するとエアトラッピングair trappingエアトラッピング（air trapping）air trapping（エアトラッピング）・小気道閉塞small-airway obstruction小気道閉塞（small-airway obstruction）small-airway obstruction（小気道閉塞）が分かる。現代のHRCTはプロトコルにより線量が異なり、一律に通常CTより高被曝radiation exposure被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝）とは限らない。
• 所見は高吸収high attenuation高吸収（high attenuation）high attenuation（高吸収）（コンソリデーションconsolidationコンソリデーション（consolidation）consolidation（コンソリデーション）、すりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影）、結節・線状影linear opacity線状影（linear opacity）linear opacity（線状影））と低吸収（肺気腫、嚢胞、エアトラッピングair trappingエアトラッピング（air trapping）air trapping（エアトラッピング））を分布とともに読む。十分な吸気かを確認し、依存部無気肺dependent atelectasis依存部無気肺（dependent atelectasis）dependent atelectasis（依存部無気肺）や呼気像を病変と誤認しない。

肺癌低線量CTスクリーニング

代表的なUSPSTFUS Preventive Services Task ForceUSPSTF（US Preventive Services Task Force）US Preventive Services Task Force（USPSTF）基準では、症状のない高リスク成人のうち、50〜80歳、20箱・年pack-year箱・年（pack-year）pack-year（箱・年）以上（1日1箱を20年間に相当）、現在喫煙または禁煙後15年以内の人に年1回の低線量CTlow-dose CT低線量CT（low-dose CT）low-dose CT（低線量CT）（LDCT）を推奨する。禁煙後15年に達した場合、または余命や根治手術curative surgery根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術）を受ける能力・意思を大きく制限する健康問題が生じた場合は終了する。偽陽性や偶発所見incidental findings偶発所見（incidental findings）incidental findings（偶発所見）があり得るため、禁煙支援と共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）を組み込み、多くの陽性所見は直ちに侵襲的検査へ進めず標準化した結節管理で評価する。国・地域で対象基準が異なるため、その制度を優先し、FEV₁/FVC低下だけを適応基準にはしない。²

胸部超音波

胸水、胸膜・胸壁病変、胸膜に接する末梢肺病変、気胸、心・大血管をベッドサイドで評価できる。非電離、迅速、安価だが、含気aeration (pneumatization)含気（aeration (pneumatization)）aeration (pneumatization)（含気）肺・骨で深部が遮られ、肥満や皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫）の影響を受け、術者依存性operator dependence術者依存性（operator dependence）operator dependence（術者依存性）が高い。BラインB-lineBライン（B-line）B-line（Bライン）は肺水分増加や間質病変を示唆する非特異的所見であり、肺滑走lung sliding肺滑走（lung sliding）lung sliding（肺滑走）消失だけでも気胸を確定しない。

MRI

磁場と高周波パルスradiofrequency pulse高周波パルス（radiofrequency pulse）radiofrequency pulse（高周波パルス）で信号を得て、胸壁・縦隔、パンコースト腫瘍Pancoast tumorパンコースト腫瘍（Pancoast tumor）Pancoast tumor（パンコースト腫瘍）、血管、心臓、リンパ節、血腫などを評価する。拡散強調画像diffusion-weighted imaging (DWI)拡散強調画像（diffusion-weighted imaging (DWI)）diffusion-weighted imaging (DWI)（拡散強調画像）やMR血管撮影も用いる。空気は通常無信号だが、脂肪・水の明暗は撮像シーケンスに依存する。

MRI前には体内・体表の金属、植込み機器implanted device植込み機器（implanted device）implanted device（植込み機器）、手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）をスクリーニングし、製品情報からMR Safe、MR Conditional、MR Unsafeの別と、磁場強度・撮像条件を確認する。植込み機器implanted device植込み機器（implanted device）implanted device（植込み機器）があること自体を一律の禁忌とせず、機器が不明または条件を満たせない場合はMR安全管理者・放射線科とリスク評価を行う。³

妊娠中は、同等の診断が可能なら超音波または非造影unenhanced imaging非造影（unenhanced imaging）unenhanced imaging（非造影）MRIを優先する。一方、必要なX線・CT・核医学検査isotope scintigraphy核医学検査（isotope scintigraphy）isotope scintigraphy（核医学検査）を妊娠だけで中止せず、母体の未診断・治療遅延リスクと胎児線量を比較して最適化する。ガドリニウムgadoliniumガドリニウム（gadolinium）gadolinium（ガドリニウム）造影は、診断能を大きく改善し母体または胎児の転帰改善が期待される場合に限る。⁴

FDG PET-CT

通常は放射性トレーサーradiotracer放射性トレーサー（radiotracer）radiotracer（放射性トレーサー）18F-FDGを静脈注射し、細胞へ取り込まれリン酸化後に代謝的捕捉metabolic trapping代謝的捕捉（metabolic trapping）metabolic trapping（代謝的捕捉）を受ける分布をPETで、解剖をCTで重ねる。肺癌のリンパ節・遠隔転移を含む病期評価、治療反応、再発評価、生検部位選択に有用だが、原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）の良悪性や縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節）転移を単独で確定する検査ではない。疑わしい所見は必要に応じて追加画像または病理で確認する。⁵

脳、心筋、腎・尿路、筋、扁桃、唾液腺にも生理的集積physiologic uptake生理的集積（physiologic uptake）physiologic uptake（生理的集積）があり、感染・炎症も集積するため、強い集積を腫瘍と即断しない。小病変small lesion小病変（small lesion）small lesion（小病変）や代謝活性の低い腫瘍は偽陰性になり得る。血糖、直前の運動、褐色脂肪Brown, BAT褐色脂肪（Brown, BAT）Brown, BAT（褐色脂肪）、病変サイズlesion size病変サイズ（lesion size）lesion size（病変サイズ）、治療後炎症も解釈に影響する。

まとめ

• X線は全体像、HRCTは肺実質、超音波は胸膜・ベッドサイド、MRIは胸壁・縦隔、PET-CTは代謝を得意とする。
• 画像の白黒だけでなく、分布、容積変化、時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）を統合する。
• スクリーニング・妊娠・造影は個別の利益とリスクで選択する。