胸腔穿刺

🧠 全体像：胸腔穿刺thoracocentesis胸腔穿刺（thoracocentesis）thoracocentesis（胸腔穿刺）は、胸水を診断目的で採取、または呼吸困難・呼吸不全を改善するため排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）する手技である。患者を処置時体位にしたまま超音波で部位を決め、肋骨上縁superior rib margin肋骨上縁（superior rib margin）superior rib margin（肋骨上縁）から穿刺することが安全の核となる。

適応

• 原因不明の新規片側性胸水、滲出性胸水exudative effusion滲出性胸水（exudative effusion）exudative effusion（滲出性胸水）が疑われる場合の診断。
• 大量・症候性胸水による呼吸困難、呼吸不全、まれに閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）の解除。
• 明らかな両側性心不全性胸水で治療反応良好なら、必ずしも初回穿刺を要しない。

穿刺部皮膚感染、十分な液体ポケットがない、非協力・体動、胸膜癒着、出血リスクは相対的な問題であり、緊急性と代替策を検討する。出血歴がなく抗凝固薬を使用していなければ、凝固検査coagulation assay凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査）をルーチンに行う必要はない。抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）使用中または凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）が疑われる場合は、出血リスクと休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）による血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）を個別評価する。待機elective待機（elective）elective（待機）手技で休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）すると決めた場合、BTSはワルファリンを5日前に中止してINR 1.5以下を確認し、DOACは薬剤・腎機能・手技リスクに応じ24〜48時間前に中止する目安を示す。これは一律の必須条件ではなく、未補正の凝固異常や抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）使用例でも出血がまれだった観察研究を踏まえ、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）・補正は血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）も含めて個別に判断する。高血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）例と緊急手技では関係診療科と調整する。¹²

準備と手順

flowchart TD
  A["座位で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anteversion'>前傾</span>・腕を支持"] --> B["同じ体位で胸部超音波"]
  B --> C["安全な液体ポケットと横隔膜・臓器を確認"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aseptic technique'>無菌操作</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local anesthesia'>局所麻酔</span>"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior rib margin'>肋骨上縁</span>から超音波ガイド穿刺"]
  E --> F["診断採取／緩徐な治療<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>"]
  F --> G["症状・バイタル・合併症を監視"]

1. 通常は座位で前傾anteversion前傾（anteversion）anteversion（前傾）し、上肢を台に置く。困難なら側臥位lateral position側臥位（lateral position）lateral position（側臥位）などで行う。
2. 処置直前・同一体位で超音波を行い、液体、肺、横隔膜、肝脾、深さを確認する。マーキング後は患者を動かさず直ちに穿刺し、リアルタイム法か直前マーキング法かは病変、設備、術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）技能に応じて選ぶ。¹
3. 超音波で安全な液体ポケットを確認し、可能なら大胸筋pectoralis major大胸筋（pectoralis major）pectoralis major（大胸筋）外側縁・広背筋latissimus dorsi広背筋（latissimus dorsi）latissimus dorsi（広背筋）前縁・第5肋間・腋窩底で囲まれる安全三角safe triangle安全三角（safe triangle）safe triangle（安全三角）内を選ぶ。後方では神経血管束が肋骨下縁に保護されないことがあるため、固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な後腋窩線posterior axillary line後腋窩線（posterior axillary line）posterior axillary line（後腋窩線）アプローチは避ける。「液貯留上縁から1〜2肋間下」だけで決めず、小さな後方限局液など安全な経路がなければ画像ガイド手技や代替策を選ぶ。¹
4. 皮膚から壁側胸膜parietal pleura壁側胸膜（parietal pleura）parietal pleura（壁側胸膜）まで十分に局所麻酔local anesthesia局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔）し、肋間神経Intercostal nerves肋間神経（Intercostal nerves）Intercostal nerves（肋間神経）血管束を避けて原則として肋骨上縁superior rib margin肋骨上縁（superior rib margin）superior rib margin（肋骨上縁）を通す。ただし肋間動脈には走行変異があるため、これだけで血管損傷を完全には防げず、必要に応じてカラードプラcolor Dopplerカラードプラ（color Doppler）color Doppler（カラードプラ）で血管走行も確認して穿刺経路を選ぶ。³
5. 陰圧を保ちながら進め、胸水が返ったら針を深く進めない。診断穿刺では小径針を用い、60 mLを超える治療的therapeutic治療的（therapeutic）therapeutic（治療的）排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）では針単独でなく柔らかいカテーテルを用いる。¹
6. 終了後に抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）し閉鎖性ドレッシングdressingドレッシング（dressing）dressing（ドレッシング）を行う。無症状で手技が順調なら胸部X線を全例ルーチンで撮る必要はない。症状が速やかに消えない、手技が複雑、複数回穿刺した場合は合併症評価のため撮影し、悪性胸水malignant pleural effusion悪性胸水（malignant pleural effusion）malignant pleural effusion（悪性胸水）では非膨張肺の評価目的でも検討する。¹

排液の安全性

• 壁吸引・真空vacuum真空（vacuum）vacuum（真空）ボトルによる急速排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）を避け、手動または重力gravity重力（gravity）gravity（重力）で緩徐に排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）する。
• 胸部圧迫感、胸痛、持続する咳、呼吸困難増悪が出れば直ちに中止する。
• 一回の治療的therapeutic治療的（therapeutic）therapeutic（治療的）穿刺では1.5 L前後を実務上の目安とするが、固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な絶対上限ではない。症状、再膨張の速さ、全身状態を踏まえて個別に判断し、より多量の排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）は専門チームによる監視下で検討する。¹⁴
• 大量・長期貯留の急速排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）は再膨張性肺水腫re-expansion pulmonary edema再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema）re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫）のリスクを上げる。

胸水分析：ライト基準

ライト基準light's criteriaライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準）の次のいずれか1つを満たせば滲出液と判定する。⁵

細胞数・分画、pH、グルコース、蛋白、LDH、グラム染色・培養、細胞診などを臨床状況clinical setting臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況）に合わせて提出し、同時に血清蛋白・LDHを採る。

合併症

• 気胸、空気塞栓air embolism空気塞栓（air embolism）air embolism（空気塞栓）（極めてまれ）、血管損傷・血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）
• 再膨張性肺水腫re-expansion pulmonary edema再膨張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema）re-expansion pulmonary edema（再膨張性肺水腫）、低血圧・迷走神経反応
• 胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）、穿刺部感染
• 横隔膜・肝・脾など腹腔内臓器損傷

まとめ

• 超音波を処置時体位で用い、肋骨上縁superior rib margin肋骨上縁（superior rib margin）superior rib margin（肋骨上縁）から穿刺する。
• 排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）は緩徐に行い、症状出現または約1.5 Lを目安に止める。
• ライト基準light's criteriaライト基準（light's criteria）light's criteria（ライト基準）は3項目のうち1つでも満たせば滲出液である。