肺移植

🧠 全体像：肺移植lung transplantation肺移植（lung transplantation）lung transplantation（肺移植）は、最大限の内科・外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）でも進行する末期肺疾患で、生存と生活の質QOL質（QOL）QOL（質）の改善が期待できる患者に行う。候補選定、ドナー適合、周術期管理、生涯の免疫抑制、感染・拒絶・慢性肺移植lung transplantation肺移植（lung transplantation）lung transplantation（肺移植）片機能不全の監視が一続きの診療である。

目的と紹介の考え方

最大治療下でも疾患が進行し、生存予測が短くなってきた段階で、疾患別の紹介基準に沿って移植施設へ早期に紹介する。紹介は直ちに待機elective待機（elective）elective（待機）リストへ登録することを意味せず、禁忌の評価、栄養・リハビリテーション、感染・悪性腫瘍スクリーニングを前倒しする機会になる。

一般に待機elective待機（elective）elective（待機）リスト登録を検討する目安は、移植を行わなければ肺疾患による2年以内死亡リスクが50%を超え、かつ移植片graft移植片（graft）graft（移植片）機能が保たれると仮定した移植後5年生存見込みが80%を超えることである。実際には疾患別基準、病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）、併存症、各国の臓器配分制度、施設の経験を統合して判断する。¹

主な基礎疾患

• 特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症）などの間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）
• 慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）、α₁アンチトリプシンtrypsinトリプシン（trypsin）trypsin（トリプシン）（AAT）欠乏症による肺気腫
• 嚢胞性線維症（CF）、嚢胞性線維症を伴わない気管支拡張症Bronchiectasis気管支拡張症（Bronchiectasis）Bronchiectasis（気管支拡張症）
• 肺動脈性肺高血圧症pulmonary arterial hypertension (PAH)肺動脈性肺高血圧症（pulmonary arterial hypertension (PAH)）pulmonary arterial hypertension (PAH)（肺動脈性肺高血圧症）
• 慢性血栓塞栓性肺高血圧症chronic thromboembolic pulmonary hypertension慢性血栓塞栓性肺高血圧症（chronic thromboembolic pulmonary hypertension）chronic thromboembolic pulmonary hypertension（慢性血栓塞栓性肺高血圧症）の一部
• サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）などの進行性肺疾患
• アイゼンメンジャー症候群Eisenmenger syndromeアイゼンメンジャー症候群（Eisenmenger syndrome）Eisenmenger syndrome（アイゼンメンジャー症候群）では心肺同時移植を含め検討

禁忌と高リスク因子

候補選定は、HIV感染症、悪性腫瘍既往、多剤耐性菌multidrug-resistant organism多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌）保菌などの病名だけで一律に除外せず、制御可能性と移植後の生存利益を評価する。一方、検出可能なHIVウイルス量、再発・死亡リスクが高い悪性腫瘍、活動性の肺外・播種性感染disseminated infection播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染）などは原則として移植を行わない状態に当たる。施設ごとの受け入れ可能なリスクには差がある。¹

菌の保菌は菌種・耐性・制御可能性で判断し、専門的な感染症評価を行う。

ドナーとレシピエントの適合

• 胸郭・肺サイズの適合
• ABO血液型適合
• 感染症・抗体リスク評価
• ヒト白血球抗原human leukocyte antigen (HLA)ヒト白血球抗原（human leukocyte antigen (HLA)）human leukocyte antigen (HLA)（ヒト白血球抗原）の完全一致は必須ではないが、ドナー特異的抗体donor-specific antibody (DSA)ドナー特異的抗体（donor-specific antibody (DSA)）donor-specific antibody (DSA)（ドナー特異的抗体）を含む免疫学的評価を行う

移植前評価

免疫抑制療法

拒絶を防ぐ十分な免疫抑制と、感染・悪性腫瘍を増やしすぎないバランスが必要である。肺は外界と直接つながるため感染リスクが高い。

導入療法

移植直後のTリンパ球活性化・増殖を強く抑える。抗胸腺細胞グロブリンantithymocyte globulin, ATG抗胸腺細胞グロブリン（antithymocyte globulin, ATG）antithymocyte globulin, ATG（抗胸腺細胞グロブリン）、バシリキシマブbasiliximabバシリキシマブ（basiliximab）basiliximab（バシリキシマブ）などを施設・リスクに応じて用いる。

維持療法

維持免疫抑制は次の3剤を軸に用いられることが多いが、標準化された単一レジメンはなく、拒絶歴、感染、腎機能、悪性腫瘍、忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）、施設方針に応じて個別化する。²

1. カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）：タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）またはシクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）
2. 代謝拮抗薬Antimetabolites代謝拮抗薬（Antimetabolites）Antimetabolites（代謝拮抗薬）：ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate-mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate-mofetil）mycophenolate-mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）など
3. 副腎皮質ステロイド

mTOR阻害薬mTOR inhibitormTOR阻害薬（mTOR inhibitor）mTOR inhibitor（mTOR阻害薬）（エベロリムスeverolimusエベロリムス（everolimus）everolimus（エベロリムス）、シロリムスsirolimusシロリムス（sirolimus）sirolimus（シロリムス））は腎障害、悪性腫瘍など特定状況で検討する。

感染予防と感染時対応

• 抗真菌予防：吸入アムホテリシンBAmphotericin BアムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB）などを施設プロトコルで使用
• ニューモシスチス肺炎予防Pneumocystis prophylaxisニューモシスチス肺炎予防（Pneumocystis prophylaxis）Pneumocystis prophylaxis（ニューモシスチス肺炎予防）：トリメトプリムtrimethoprimトリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム）・スルファメトキサゾールsulfamethoxazoleスルファメトキサゾール（sulfamethoxazole）sulfamethoxazole（スルファメトキサゾール）を長期投与
• サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMVサイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス）予防：ドナー陽性・レシピエントrecipientレシピエント（recipient）recipient（レシピエント）陰性ではガンシクロビルganciclovirガンシクロビル（ganciclovir）ganciclovir（ガンシクロビル）またはバルガンシクロビルvalganciclovirバルガンシクロビル（valganciclovir）valganciclovir（バルガンシクロビル）を12か月、レシピエントrecipientレシピエント（recipient）recipient（レシピエント）陽性では6〜12か月投与する。免疫抑制強度、薬剤忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）、腎機能、予防終了後の監視を含めて個別化する。³

予防薬の選択と期間は、保菌、移植後時期、免疫抑制強度、薬剤毒性、施設の疫学に合わせる。感染リスクは、移植前の反復抗菌薬・保菌、ICU由来耐性菌、除神経denervation除神経（denervation）denervation（除神経）による粘液線毛クリアランスmucociliary clearance粘液線毛クリアランス（mucociliary clearance）mucociliary clearance（粘液線毛クリアランス）低下、気管支吻合部anastomosis吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部）、リンパ流lymph flowリンパ流（lymph flow）lymph flow（リンパ流）断絶、免疫抑制で増大する。感染が同種移植allograft同種移植（allograft）allograft（同種移植）片の免疫反応・拒絶を誘発することもある。⁴

移植肺に新規浸潤影を認めた場合

flowchart TD
  A["移植肺に新規浸潤影"] --> B["安定性・酸素化を評価し血液・呼吸器検体を採取"]
  B --> C["画像分布・肺機能・CMV・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='donor-specific antibody (DSA)'>ドナー特異的抗体</span>などを評価"]
  C --> D{"気管支鏡・BALを安全に実施できるか"}
  D -->|"はい"| E["BALで微生物・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cell fractionation'>細胞分画</span>などを評価"]
  D -->|"いいえ"| F["非侵襲的検査と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>を行い安定化"]
  E --> G{"感染・拒絶・薬剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>などを特定できたか"}
  F --> G
  G -->|"はい"| H["原因に対する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='targeted therapy'>標的治療</span>"]
  G -->|"いいえ"| I["BAL再検・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transbronchial lung biopsy (TBLB)'>経気管支肺生検</span>・標的生検を検討"]
  I --> H

重症度や画像分布にかかわらず感染と拒絶を並行して考え、検体採取を治療開始で不必要に遅らせない。呼吸不安定時は経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）と安定化を優先し、実施可能になった時点で気管支鏡や生検へ進む。⁵⁴

移植後監視

• 肺機能（特にFEV₁）の連続評価、胸部画像、血液検査、免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）トラフ値trough levelトラフ値（trough level）trough level（トラフ値）
• CMVなどの感染監視
• 施設プロトコルに沿う気管支鏡、気管支肺胞洗浄bronchoalveolar lavage (BAL)気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄）、経気管支肺生検transbronchial lung biopsy (TBLB)経気管支肺生検（transbronchial lung biopsy (TBLB)）transbronchial lung biopsy (TBLB)（経気管支肺生検）
• 肺機能低下または新規画像異常では予定外でも速やかに評価

定期気管支鏡、経気管支肺生検transbronchial lung biopsy (TBLB)経気管支肺生検（transbronchial lung biopsy (TBLB)）transbronchial lung biopsy (TBLB)（経気管支肺生検）、CTの実施頻度は、施設の監視方針、移植後時期、拒絶・感染リスク、肺機能変化で異なる。固定日程だけに頼らず、肺機能低下や新規画像異常があれば予定外に評価する。

移植片機能不全

慢性肺移植片機能不全CLAD慢性肺移植片機能不全（CLAD）CLAD（慢性肺移植片機能不全）は原則として移植後3か月を超えて生じる。術後に3週間以上空けて得た最良のFEV₁ 2回分の平均を基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）とし、初めて20%以上低下した時点を可能性ありとする。感染、急性拒絶、吻合部狭窄anastomotic stricture吻合部狭窄（anastomotic stricture）anastomotic stricture（吻合部狭窄）、胸水など治療可能な原因に対処しても3週間以上後に低下が続けば可能性が高いと判断し、初回低下から3か月持続すれば確定する。確定後は全肺気量total lung capacity (TLC)全肺気量（total lung capacity (TLC)）total lung capacity (TLC)（全肺気量）と画像を用い、閉塞性細気管支炎症候群BOS閉塞性細気管支炎症候群（BOS）BOS（閉塞性細気管支炎症候群）、拘束性同種移植片症候群RAS拘束性同種移植片症候群（RAS）RAS（拘束性同種移植片症候群）、混合型などへ分類する。⁵

まとめ

• 肺移植lung transplantation肺移植（lung transplantation）lung transplantation（肺移植）は末期肺疾患の生存とQOLを改善しうるが、紹介時期と候補選定が重要である。
• HIV、悪性腫瘍既往、耐性菌保菌を旧来の一律禁忌とせず、制御可能性と総合リスクで評価する。
• 維持免疫抑制はカルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）・代謝拮抗薬Antimetabolites代謝拮抗薬（Antimetabolites）Antimetabolites（代謝拮抗薬）・ステロイドの3剤が基本である。
• 移植後浸潤影では感染と拒絶を同時に考え、BAL・生検へ早期に進む。
• CLADはBOSbronchiolitis obliterans syndromeBOS（bronchiolitis obliterans syndrome）bronchiolitis obliterans syndrome（BOS）とRASを中心に、肺機能と画像で長期監視long-term surveillance長期監視（long-term surveillance）long-term surveillance（長期監視）する。