気管支喘息

🧠 全体像：気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）は、慢性気道炎症を背景に、時間と強さが変動する喘鳴、呼吸困難、胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）、咳と、変動性呼気流制限variable expiratory airflow limitation変動性呼気流制限（variable expiratory airflow limitation）variable expiratory airflow limitation（変動性呼気流制限）を示す疾患である。診断は症状だけでなく、気流制限airflow limitation気流制限（airflow limitation）airflow limitation（気流制限）の変動を客観的objective客観的（objective）objective（客観的）に証明し、治療は吸入副腎皮質ステロイドinhaled corticosteroid, ICS吸入副腎皮質ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入副腎皮質ステロイド）を含むレジメンを基本とする。

病態生理

アレルギー性・2型炎症type 2 inflammation2型炎症（type 2 inflammation）type 2 inflammation（2型炎症）優位の喘息では、吸入アレルゲンなどにより、肥満細胞がヒスタミン・ロイコトリエンleukotrieneロイコトリエン（leukotriene）leukotriene（ロイコトリエン）を放出し、2型ヘルパーT細胞type 2 helper T cell, Th22型ヘルパーT細胞（type 2 helper T cell, Th2）type 2 helper T cell, Th2（2型ヘルパーT細胞）が好酸球性炎症を促す。ただし、すべての喘息がアレルギー性または2型炎症type 2 inflammation2型炎症（type 2 inflammation）type 2 inflammation（2型炎症）優位とは限らない。気道は次の3要素で狭窄する。

1. 炎症メディエーターによる気管支平滑筋bronchial smooth muscle気管支平滑筋（bronchial smooth muscle）bronchial smooth muscle（気管支平滑筋）収縮
2. 血管透過性亢進increased vascular permeability血管透過性亢進（increased vascular permeability）increased vascular permeability（血管透過性亢進）による気道壁浮腫
3. 粘液過分泌mucus hypersecretion粘液過分泌（mucus hypersecretion）mucus hypersecretion（粘液過分泌）・粘液栓mucus plugging粘液栓（mucus plugging）mucus plugging（粘液栓）

増悪の誘因にはアレルゲン、運動、冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）、大気刺激物、感染、ストレス、アスピリン・非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬）などがある。胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）、鼻副鼻腔炎rhinosinusitis鼻副鼻腔炎（rhinosinusitis）rhinosinusitis（鼻副鼻腔炎）、肥満などは症状やコントロールを悪化させうる併存症として評価し、喘息症状との関連がある場合に治療する。

flowchart TD
  A["アレルゲン"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type 2 inflammation'>2型炎症</span>優位例：肥満細胞・Th2・好酸球"]
  I["感染・運動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cold air'>冷気</span>・刺激物"] --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway epithelium'>気道上皮</span>刺激・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway hyperresponsiveness'>気道過敏性</span>・非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type 2 inflammation'>2型炎症</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type 2 inflammation'>2型炎症</span>メディエーター"]
  J --> K["神経反射・非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type 2 inflammation'>2型炎症</span>メディエーター"]
  C --> L["気道炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway hyperresponsiveness'>気道過敏性</span>"]
  K --> L
  L --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchoconstriction'>気管支収縮</span>"]
  L --> E["気道壁浮腫"]
  L --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus hypersecretion'>粘液過分泌</span>"]
  D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='variable expiratory airflow limitation'>変動性呼気流制限</span>"]
  E --> G
  F --> G
  G --> H["喘鳴・咳・呼吸困難・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chest tightness'>胸部絞扼感</span>"]

気道過敏性とリモデリング

気道過敏性airway hyperresponsiveness気道過敏性（airway hyperresponsiveness）airway hyperresponsiveness（気道過敏性）は、運動、冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）、メサコリンmethacholineメサコリン（methacholine）methacholine（メサコリン）、マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）などへの過剰な気管支収縮bronchoconstriction気管支収縮（bronchoconstriction）bronchoconstriction（気管支収縮）反応である。抗炎症治療で軽減する。

慢性炎症が持続すると気道リモデリングairway remodeling気道リモデリング（airway remodeling）airway remodeling（気道リモデリング）が起こる。

• 気管支平滑筋bronchial smooth muscle気管支平滑筋（bronchial smooth muscle）bronchial smooth muscle（気管支平滑筋）の肥大・過形成
• コラーゲン沈着collagen depositionコラーゲン沈着（collagen deposition）collagen deposition（コラーゲン沈着）・線維化
• 粘液腺増生と粘液産生増加
• 血管増生vascularity血管増生（vascularity）vascularity（血管増生）

進行すると気流制限airflow limitation気流制限（airflow limitation）airflow limitation（気流制限）の可逆性が低下し、持続性気流制限persistent airflow limitation持続性気流制限（persistent airflow limitation）persistent airflow limitation（持続性気流制限）を生じうる。

臨床像

• 呼気性喘鳴expiratory wheeze呼気性喘鳴（expiratory wheeze）expiratory wheeze（呼気性喘鳴）、呼気延長prolonged expiration呼気延長（prolonged expiration）prolonged expiration（呼気延長）
• 夜間・早朝、運動時、誘因曝露後に悪化する咳
• 変動する呼吸困難、頻呼吸、胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）
• 喀痰増加
• 増悪前の胸部不快感、不安感など
• 発作間欠期interictal発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期）は無症状になりうる

喘息の「重症度」は治療開始前の印象だけでなく、良好なコントロールを維持するのに必要な治療強度から後方視的retrospectively後方視的（retrospectively）retrospectively（後方視的）に判定する。日常診療では、コントロール良好、部分コントロール、不良と増悪リスクを評価する。

診断

flowchart TD
  A["変動する喘鳴・咳・呼吸困難"] --> B["診察・既往・誘因と鑑別を確認"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spirometry'>スパイロメトリー</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchodilator'>気管支拡張薬</span>反応"]
  C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='variable airflow limitation'>変動性気流制限</span>を証明?"}
  D -->|"はい"| E["喘息と診断し表現型・リスクを評価"]
  D -->|"いいえ"| F["症状時再検・PEF変動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='challenge test'>負荷試験</span>"]
  F --> G["必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway hyperresponsiveness'>気道過敏性</span>・FeNO・アレルギー評価"]
  G --> E

肺機能検査

気流変動は検査時に正常なことがある。診断確定前に可能なら客観的objective客観的（objective）objective（客観的）証拠を記録する。

炎症・アレルギー評価

• 皮膚プリック試験skin prick test皮膚プリック試験（skin prick test）skin prick test（皮膚プリック試験）、血清特異的IgEserum specific IgE血清特異的IgE（serum specific IgE）serum specific IgE（血清特異的IgE）：感作を示すが、症状との因果は病歴と統合する。
• 呼気一酸化窒素nitric oxide, NO一酸化窒素（nitric oxide, NO）nitric oxide, NO（一酸化窒素）濃度：2型気道炎症とICS反応性の手掛かり。単独で確定診断しない。
• 末梢血・喀痰好酸球：表現型と生物学的製剤選択に有用。
• 特異的気管支誘発試験bronchial provocation test気管支誘発試験（bronchial provocation test）bronchial provocation test（気管支誘発試験）は重篤反応のリスクがあり、専門施設で限定的に行う。

治療原則

非薬物療法

• 喫煙・受動喫煙passive/secondhand smoking受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙）を回避する。
• 職業性occupational職業性（occupational）occupational（職業性）刺激物、個々に確認されたアレルゲン・薬剤誘因を減らす。
• 吸入手技とアドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）を毎回確認する。
• ワクチン、体重管理、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、併存する鼻炎・胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）などを管理する。
• 書面による喘息行動計画を共有する。

段階的薬物療法の原則

現行GINAでは短時間作用性β₂刺激薬（SABA）単独治療を推奨しない。成人、思春期、6〜11歳の小児では全例にICSを含む治療を用い、就学前児でも喘息と判断した多くの例でICSを組み込む。成人・思春期では必要時低用量ICS-ホルモテロールformoterolホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール）を優先する。¹

ICS-ホルモテロールformoterolホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール）が使えない場合は、維持ICSまたはICS/LABAを用い、必要時にはICS-SABA配合薬、またはSABA使用時にICSも確実に投与する経路を選ぶ。すべてのICS/LABA配合剤をリリーバーreliever (rescue medication)リリーバー（reliever (rescue medication)）reliever (rescue medication)（リリーバー）にできるわけではなく、維持・必要時同一吸入療法maintenance and reliever therapy (MART)維持・必要時同一吸入療法（maintenance and reliever therapy (MART)）maintenance and reliever therapy (MART)（維持・必要時同一吸入療法）にはホルモテロールformoterolホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール）含有製剤を用いる。LABAをICSなしで使用しない。薬剤選択・段階調整では、先に診断、吸入手技、アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、誘因、併存症を再評価する。¹

主なコントローラーcontroller (medication/device)コントローラー（controller (medication/device)）controller (medication/device)（コントローラー）はベクロメタゾンbeclometasoneベクロメタゾン（beclometasone）beclometasone（ベクロメタゾン）、ブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）、フルチカゾンfluticasoneフルチカゾン（fluticasone）fluticasone（フルチカゾン）、シクレソニドciclesonideシクレソニド（ciclesonide）ciclesonide（シクレソニド）などのICSである。追加選択肢には、モンテルカストmontelukastモンテルカスト（montelukast）montelukast（モンテルカスト）などのロイコトリエン受容体拮抗薬leukotriene receptor antagonist (LTRA)ロイコトリエン受容体拮抗薬（leukotriene receptor antagonist (LTRA)）leukotriene receptor antagonist (LTRA)（ロイコトリエン受容体拮抗薬）、オマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ）、メポリズマブmepolizumabメポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ）、ベンラリズマブbenralizumabベンラリズマブ（benralizumab）benralizumab（ベンラリズマブ）などの生物学的製剤がある。モンテルカストmontelukastモンテルカスト（montelukast）montelukast（モンテルカスト）はICSより抗炎症効果が弱く、神経精神系有害事象を説明する。

急性増悪の初期対応

• 重症度、会話、呼吸数、脈拍、SpO₂、PEF/FEV₁、意識を迅速に評価する。
• 吸入SABAを開始し、初期1時間は反復投与repeated administration反復投与（repeated administration）repeated administration（反復投与）しながら症状、酸素化、肺機能を再評価する。軽症増悪ではICS-ホルモテロールformoterolホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール）も選択肢になる。高用量SABAによる乳酸アシドーシスlactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス）と代償性過換気compensatory hyperventilation代償性過換気（compensatory hyperventilation）compensatory hyperventilation（代償性過換気）を増悪悪化と誤認しない。²
• 室内気SpO₂が92%未満なら制御酸素を開始し、成人・思春期・6〜11歳では92〜95%を目標に滴定titration滴定（titration）titration（滴定）する。
• 中等症・重症では全身性ステロイドを早期投与する。成人ではプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）またはプレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン）40〜50 mg/日を通常5〜7日間用いる。¹
• 中等症・重症ではイプラトロピウムipratropiumイプラトロピウム（ipratropium）ipratropium（イプラトロピウム）を追加し、集中的な初期治療への反応が乏しい重症例などで硫酸マグネシウムmagnesium sulfate, MgSO4硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4）magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム）静注を検討する。
• 鎮静薬を避け、無言mutism無言（mutism）mutism（無言）肺、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、意識障害、CO₂上昇は切迫呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）として救急・集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）対応する。
• 抗菌薬、胸部X線を全例へ定型的routine定型的（routine）routine（定型的）に用いない。アナフィラキシーを伴う場合はアドレナリンを気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）より先に投与する。¹

まとめ

• 喘息は慢性気道炎症と変動性呼気流制限variable expiratory airflow limitation変動性呼気流制限（variable expiratory airflow limitation）variable expiratory airflow limitation（変動性呼気流制限）を特徴とし、気道収縮bronchoconstriction気道収縮（bronchoconstriction）bronchoconstriction（気道収縮）・浮腫・粘液栓mucus plugging粘液栓（mucus plugging）mucus plugging（粘液栓）が症状を作る。
• 診断には症状の変動性fluctuating変動性（fluctuating）fluctuating（変動性）と、スパイロメトリーspirometryスパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー）等による気流変動の客観的objective客観的（objective）objective（客観的）証明が必要である。
• 成人・思春期・6〜11歳では全例にICSを含む治療を行い、就学前児でも喘息と判断した多くの例でICSを組み込む。SABA単独とLABA単独を避ける。
• 吸入手技・アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）・誘因・併存症を確認してから段階的に強化し、安定後は減量も検討する。