慢性閉塞性肺疾患と肺気腫

🧠 全体像：慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）は、有害粒子・ガスへの曝露と宿主因子host宿主因子（host）host（宿主因子）により、気道・肺胞に異常を生じ、持続する呼吸器症状と気流閉塞airflow limitation (airflow obstruction)気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)）airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞）を示す不均一な疾患である。肺気腫はCOPDを構成する病理形態の一つで、終末細気管支terminal bronchiole終末細気管支（terminal bronchiole）terminal bronchiole（終末細気管支）より末梢の気腔airspace気腔（airspace）airspace（気腔）が肺胞壁破壊を伴って恒久的に拡大する。

危険因子

• 喫煙：最も重要だが、非喫煙者にもCOPDは起こる
• バイオマス燃料biomass fuelバイオマス燃料（biomass fuel）biomass fuel（バイオマス燃料）、大気汚染air pollution大気汚染（air pollution）air pollution（大気汚染）、職業性occupational職業性（occupational）occupational（職業性）粉塵dust粉塵（dust）dust（粉塵）・化学物質chemical substance化学物質（chemical substance）chemical substance（化学物質）
• 遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）：α₁アンチトリプシンtrypsinトリプシン（trypsin）trypsin（トリプシン）（AAT）欠乏症など
• 肺発育異常、早産・小児期呼吸器疾患、加速老化
• 社会経済的要因と反復感染recurrent infection反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染）

AAT欠乏では好中球エラスターゼneutrophil elastase, NE好中球エラスターゼ（neutrophil elastase, NE）neutrophil elastase, NE（好中球エラスターゼ）の抑制が不十分となり、弾性線維と肺実質が破壊される。COPDと診断した全患者で、年齢や肺気腫分布にかかわらずAAT欠乏を少なくとも一度検査する。若年発症、基底部base基底部（base）base（基底部）優位の汎小葉性肺気腫panacinar emphysema汎小葉性肺気腫（panacinar emphysema）panacinar emphysema（汎小葉性肺気腫）、家族歴は特に疑う手掛かりになるが、肺気腫の分布だけでは除外しない。¹²

病態形成

flowchart TD
  A["喫煙・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dust'>粉塵</span>・バイオマス・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='host'>宿主因子</span>"] --> B["慢性炎症と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative stress'>酸化ストレス</span>"]
  B --> C["プロテアーゼ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protease-antiprotease imbalance'>抗プロテアーゼ不均衡</span>"]
  B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral airway'>末梢気道</span>炎症・線維化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus hypersecretion'>粘液過分泌</span>"]
  C --> E["肺胞壁・弾性組織破壊"]
  D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='expiratory flow limitation'>呼気流制限</span>"]
  E --> F
  E --> G["ガス交換面積と肺<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary bed'>毛細血管床</span>の減少"]
  F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='air trapping'>エアトラッピング</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dynamic hyperinflation'>動的肺過膨張</span>"]
  G --> I["低酸素血症・肺高血圧"]
  H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effort dyspnea'>労作時呼吸困難</span>"]

主な病態は、呼気流制限expiratory flow limitation呼気流制限（expiratory flow limitation）expiratory flow limitation（呼気流制限）、エアトラッピングair trappingエアトラッピング（air trapping）air trapping（エアトラッピング）、換気血流比不均衡V/Q mismatch換気血流比不均衡（V/Q mismatch）V/Q mismatch（換気血流比不均衡）、粘液過分泌mucus hypersecretion粘液過分泌（mucus hypersecretion）mucus hypersecretion（粘液過分泌）、二次性肺高血圧である。骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症、心血管疾患、不安・抑うつ、栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）などの併存症が予後を左右する。

臨床像

• 慢性・進行性の労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）
• 咳、喀痰、喘鳴、胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）
• 疲労、体重減少、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、不安・抑うつ
• 進行例：樽状胸郭barrel chest樽状胸郭（barrel chest）barrel chest（樽状胸郭）、打診percussion打診（percussion）percussion（打診）で過共鳴hyperresonant過共鳴（hyperresonant）hyperresonant（過共鳴）、呼吸音減弱dullness呼吸音減弱（dullness）dullness（呼吸音減弱）、口すぼめ呼吸pursed-lip breathing口すぼめ呼吸（pursed-lip breathing）pursed-lip breathing（口すぼめ呼吸）、前傾位Forward-lean position前傾位（Forward-lean position）Forward-lean position（前傾位）
• 低酸素血症・右心不全：チアノーゼ、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）・末梢浮腫peripheral edema末梢浮腫（peripheral edema）peripheral edema（末梢浮腫）

診断

呼吸困難、慢性咳・喀痰、反復下気道感染などの症状、および／または有害曝露・宿主因子host宿主因子（host）host（宿主因子）がある患者で疑う。確定には気管支拡張薬後スパイロメトリーpost-bronchodilator spirometry気管支拡張薬後スパイロメトリー（post-bronchodilator spirometry）post-bronchodilator spirometry（気管支拡張薬後スパイロメトリー）が必要である。

flowchart TD
  A["症状および／または危険因子"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-bronchodilator spirometry'>気管支拡張薬後スパイロメトリー</span>"]
  B --> C{"FEV₁/FVCの範囲"}
  C -->|"0.60未満"| D["持続性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airflow limitation (airflow obstruction)'>気流閉塞</span>を確認"]
  C -->|"0.60〜0.80"| E["別日に再検して生物学的変動を除く"]
  C -->|"0.80超"| F["他疾患を評価し、疑いが強ければ再評価"]
  E --> G{"再検でも0.70未満か"}
  G -->|"はい"| D
  G -->|"いいえ"| F
  D --> H["FEV₁重症度・症状・増悪歴・併存症を評価"]

固定比0.70は実用的だが、高齢者で過剰診断、若年者で過少診断しうる。スパイロメトリーspirometryスパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー）は症状と危険曝露を伴う臨床状況clinical setting臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況）で解釈し、比が0.60〜0.80なら別日に再検して生物学的変動を除く。正常下限値lower limit of normal正常下限値（lower limit of normal）lower limit of normal（正常下限値）も補助的に考慮する。¹

模式例では、正常をFEV₁ 4 L、FVC 5 L、FEV₁/FVC 0.80、閉塞例をFEV₁ 1.8 L、FVC 3.2 L、比0.56と置ける。COPDでは1秒時点の呼出量が大きく低下するが、例示値そのものを診断閾値には用いない。

気流閉塞の重症度

気管支拡張薬後FEV₁/FVCpost-bronchodilator FEV1/FVC気管支拡張薬後FEV₁/FVC（post-bronchodilator FEV1/FVC）post-bronchodilator FEV1/FVC（気管支拡張薬後FEV₁/FVC） <0.70を満たす患者を、予測FEV₁%で分類する。¹

FEV₁だけでは症状や増悪リスクを十分予測できないため、別に評価する。

症状評価

修正MRC呼吸困難尺度

慢性気道評価テスト

慢性気道評価テスト（CAATCOPD Assessment TestCAAT（COPD Assessment Test）COPD Assessment Test（CAAT）、旧称CAT）は、咳、喀痰、胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）、坂・階段stairs; step (stepwise)階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段）での息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、家庭内活動、外出への自信、睡眠、活力の8項目を各0〜5点、計0〜40点で評価する。名称変更前後の得点は同等で、CAAT/CATCOPD Assessment TestCAAT/CAT（COPD Assessment Test）COPD Assessment Test（CAAT/CAT） ≥10またはmMRCmodified Medical Research Council dyspnea scalemMRC（modified Medical Research Council dyspnea scale）modified Medical Research Council dyspnea scale（mMRC） ≥2を症状負担が大きい目安とする。¹

現行GOLDのA・B・E評価

確定診断後、過去1年の増悪歴と症状で評価する。旧ABCD分類のC・D群はE群へ統合されている。

⚠️ GOLD 2026年版でE群の閾値が変更された。 A群とB群は過去1年に治療を要する増悪がない患者に限り、中等度または重度増悪severe exacerbation重度増悪（severe exacerbation）severe exacerbation（重度増悪）が1回以上あればE群として初期治療を選ぶ。¹

肺気腫

肺胞壁破壊により弾性収縮力elastic recoil弾性収縮力（elastic recoil）elastic recoil（弾性収縮力）が低下し、小気道small airways小気道（small airways）small airways（小気道）を開存させる牽引が失われる。その結果、呼気時気道虚脱、エアトラッピングair trappingエアトラッピング（air trapping）air trapping（エアトラッピング）、肺過膨張pulmonary hyperinflation肺過膨張（pulmonary hyperinflation）pulmonary hyperinflation（肺過膨張）、換気低下が起こる。肺胞・毛細血管床capillary bed毛細血管床（capillary bed）capillary bed（毛細血管床）の減少は死腔増加increased dead space死腔増加（increased dead space）increased dead space（死腔増加）、拡散能diffusing capacity (DLCO)拡散能（diffusing capacity (DLCO)）diffusing capacity (DLCO)（拡散能）低下、換気血流比不均衡V/Q mismatch換気血流比不均衡（V/Q mismatch）V/Q mismatch（換気血流比不均衡）をもたらす。

古典的表現の位置づけ

「赤ら顔で息を吐く型」（肺気腫優位で痩せ、過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気））と「青くむくむ型」（慢性気管支炎chronic bronchitis慢性気管支炎（chronic bronchitis）chronic bronchitis（慢性気管支炎）優位でチアノーゼ・浮腫）という呼び分けは、歴史的な両極像であり、現代の分類ではない。実際の患者は連続的・混合的で、体格や呼吸様式だけから病型を決めない。

まとめ

• COPDは有害曝露と宿主因子host宿主因子（host）host（宿主因子）による、持続性症状・気流閉塞airflow limitation (airflow obstruction)気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)）airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞）を示す不均一な疾患である。
• 診断には気管支拡張薬後FEV₁/FVCpost-bronchodilator FEV1/FVC気管支拡張薬後FEV₁/FVC（post-bronchodilator FEV1/FVC）post-bronchodilator FEV1/FVC（気管支拡張薬後FEV₁/FVC） <0.70を用い、境界例ではLLNと再検を考慮する。
• FEV₁グレードFEV1 gradeFEV₁グレード（FEV1 grade）FEV1 grade（FEV₁グレード）、CAAT/CATCOPD Assessment TestCAAT/CAT（COPD Assessment Test）COPD Assessment Test（CAAT/CAT）・mMRCmodified Medical Research Council dyspnea scalemMRC（modified Medical Research Council dyspnea scale）modified Medical Research Council dyspnea scale（mMRC）、増悪歴を別々に評価し、A・B・E群へ整理する。
• 肺気腫ではプロテアーゼ優位と弾性収縮力elastic recoil弾性収縮力（elastic recoil）elastic recoil（弾性収縮力）低下が、気道虚脱・肺過膨張pulmonary hyperinflation肺過膨張（pulmonary hyperinflation）pulmonary hyperinflation（肺過膨張）・ガス交換障害gas exchange impairmentガス交換障害（gas exchange impairment）gas exchange impairment（ガス交換障害）を生む。