COPD急性増悪

🧠 全体像：COPD急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）は、呼吸困難や咳・喀痰が数日から最長14日で悪化するイベントである。感染・大気汚染air pollution大気汚染（air pollution）air pollution（大気汚染）が多いが、肺炎、心不全、肺塞栓症、気胸などの併存・模倣疾患mimic (differential diagnosis)模倣疾患（mimic (differential diagnosis)）mimic (differential diagnosis)（模倣疾患）を見逃さず、気管支拡張、制御酸素、全身性ステロイド、適応を絞った抗菌薬、必要時の非侵襲的換気non-invasive ventilation, NIV非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV）non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気）を行う。¹

原因と重症度

• 呼吸器感染：ウイルス、細菌、SARS-CoV-2など
• 大気汚染air pollution大気汚染（air pollution）air pollution（大気汚染）、吸入治療中断、誤嚥
• 併発・鑑別：肺炎、肺塞栓症、心不全、不整脈、気胸、胸水

治療内容や受診場所による事後分類ではなく、初診時の臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）からローマ重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）で評価する。中等症は次の5項目中3項目以上が閾値を超える場合、重症は高CO₂血症性アシドーシスを伴う場合である。¹

動脈血液ガスarterial blood gas, ABG動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG）arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス）でPaCO₂ 45 mmHg超かつpH 7.35未満を認めれば重症とする。PaO₂ 60 mmHg以下の低酸素血症や、アシドーシスを伴わない高CO₂血症は中等症として評価する。重症度だけでなく、意識、呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）、血行動態、基礎となるCOPDの重症度、併存症、在宅支援を合わせて治療場所を決める。¹

初期評価

flowchart TD
  A["COPD患者の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute symptoms'>急性症状</span>悪化"] --> B["ABCDE・意識・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='work of breathing'>呼吸仕事量</span>・SpO₂"]
  B --> C["ABG・胸部画像・ECG・血液検査"]
  C --> D{"肺炎・心不全・肺塞栓症・気胸など?"}
  D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='comorbidity'>併存疾患</span>を同時治療"]
  D -->|"なし／COPD増悪主体"| F["SABA ± SAMA"]
  E --> F
  F --> G["目標SpO₂ 88〜92%へ酸素<span class='jp-term jp-term-diagram' title='titration'>滴定</span>"]
  G --> H["全身性ステロイドを短期投与"]
  H --> I{"抗菌薬適応?"}
  I -->|"あり"| J["抗菌薬を病態に応じて短期投与"]
  I -->|"なし"| K["支持療法・経過観察"]
  J --> L["換気不全ならNIVを評価"]
  K --> L

検査

• パルスオキシメトリーpulse oximetryパルスオキシメトリー（pulse oximetry）pulse oximetry（パルスオキシメトリー）：全例で酸素化を確認する。値だけで高CO₂血症やアシドーシスは除外できない
• 動脈血液ガスarterial blood gas, ABG動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG）arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス）：病院受診例、呼吸不全・高CO₂血症を疑う例、酸素療法oxygen therapy酸素療法（oxygen therapy）oxygen therapy（酸素療法）や換気補助ventilatory support換気補助（ventilatory support）ventilatory support（換気補助）を要する例でPaO₂、PaCO₂、pHを確認する
• 胸部X線：肺炎、気胸、肺うっ血を評価
• 心電図：虚血・不整脈・右心負荷right heart strain右心負荷（right heart strain）right heart strain（右心負荷）
• 血算、電解質、腎肝機能、CRP；重症例で培養
• 肺塞栓症が疑わしければ臨床確率clinical (pretest) probability臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率）に沿ってDダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）・CT肺動脈造影CT pulmonary angiographyCT肺動脈造影（CT pulmonary angiography）CT pulmonary angiography（CT肺動脈造影）

急性期治療

気管支拡張薬

短時間作用性β₂刺激薬（SABA）を第一選択とし、短時間作用性ムスカリン拮抗薬SAMA短時間作用性ムスカリン拮抗薬（SAMA）SAMA（短時間作用性ムスカリン拮抗薬）を併用できる。代表例はサルブタモールsalbutamolサルブタモール（salbutamol）salbutamol（サルブタモール）とイプラトロピウムipratropiumイプラトロピウム（ipratropium）ipratropium（イプラトロピウム）である。定量噴霧式metered-dose定量噴霧式（metered-dose）metered-dose（定量噴霧式）吸入器とスペーサーspacerスペーサー（spacer）spacer（スペーサー）、またはネブライザーnebulizerネブライザー（nebulizer）nebulizer（ネブライザー）を病態に応じて使い、反応と有害事象をみながら投与間隔dosing interval投与間隔（dosing interval）dosing interval（投与間隔）を調整する。¹

静注メチルキサンチンmethylxanthineメチルキサンチン（methylxanthine）methylxanthine（メチルキサンチン）は有害事象が多く推奨しない。¹

酸素療法

初期はSpO₂ 88〜92%を目標に制御酸素を開始し、血液ガスと患者固有の既往に応じて目標を個別化する。酸素開始または濃度変更から30〜60分後に血液ガスを再評価し、急速な悪化や意識障害ではこの時刻を待たない。低酸素血症を放置せず、同時に過剰酸素を避ける。²

全身性ステロイド

肺機能、酸素化、回復時間を改善し、治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗）・入院期間を減らす。中等症・重症ではプレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン）／プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）相当40 mg/日を5日間とする短期レジメンが標準的で、経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）が可能なら静注を優先する根拠はない。¹

抗菌薬

次のいずれかで抗菌薬を検討し、地域の耐性・既往培養に基づき選ぶ。¹

• 呼吸困難増加、喀痰量増加、喀痰膿性化の3徴候のうち、喀痰膿性化を含む2項目以上がある³
• 過去の増悪時に喀痰培養陽性歴がある
• 侵襲的・非侵襲的人工呼吸を要する

治療期間は一般に5〜7日だが、外来治療では5日以内を基本とし、病原体と臨床反応で調整する。緑膿菌や耐性菌のリスクでは喀痰培養を採取する。

非侵襲的換気

標準治療後もPaCO₂ 45 mmHg超かつpH 7.35以下の急性または急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）性呼吸性アシドーシスrespiratory acidosis呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis）respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス）が持続する場合、禁忌がなければNIVを第一選択とする。高CO₂血症があってもアシドーシスがない患者への定型的routine定型的（routine）routine（定型的）なNIVは推奨されない。NIVはガス交換と呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）を改善し、挿管率、入院期間、死亡率を低下させる。⁴

患者安全：pHだけをNIVと侵襲的換気の固定境界にしない。低pHほどNIV失敗リスクは上がるが、直ちに挿管できる集中管理下では重度アシドーシスでもNIVを試行できる場合がある。逆にpHが比較的保たれていても、意識障害、分泌物排出不能、循環不安定、呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）では挿管を遅らせない。⁴

NIV失敗・挿管を考える所見

• 呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）、気道保護不能、嘔吐・大量分泌物
• 意識障害の進行、著明な不穏agitation不穏（agitation）agitation（不穏）でマスク不能
• 血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）、重篤な不整脈
• NIV開始後もpH、PaCO₂、呼吸数、呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）が改善しない
• 難治性低酸素血症

入院中の包括管理

• 水分バランスを監視し、必要時利尿・補液を調整
• 入院患者の静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）予防
• 心不全、不整脈、肺塞栓症など併存病態を治療
• 安定後に長時間作用性気管支拡張薬long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)長時間作用性気管支拡張薬（long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)）long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)（長時間作用性気管支拡張薬）を再開・最適化
• 吸入手技、アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、禁煙、ワクチン、呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）を確認

再発予防と安定期介入

• 禁煙は最重要介入
• インフルエンザ、肺炎球菌、COVID-19など適応ワクチン
• 呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）
• 重症慢性安静時低酸素血症では長期酸素療法long-term oxygen therapy (LTOT)長期酸素療法（long-term oxygen therapy (LTOT)）long-term oxygen therapy (LTOT)（長期酸素療法）；中等度脱飽和には定型的routine定型的（routine）routine（定型的）に処方しない
• 重症慢性高CO₂血症かつ急性呼吸不全acute respiratory failure急性呼吸不全（acute respiratory failure）acute respiratory failure（急性呼吸不全）入院歴では、安定後の長期NIVを選択例で検討
• 最適治療抵抗性の進行肺気腫では肺容量減少lung volume loss肺容量減少（lung volume loss）lung volume loss（肺容量減少）術・気管支鏡的介入・移植を専門評価
• 進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）には緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）を並行

GOLD A・B・Eとの関係

安定期stable phase (of a chronic disease)安定期（stable phase (of a chronic disease)）stable phase (of a chronic disease)（安定期）の初期評価はA・B・E群を用いる。GOLD 2026では、過去1年に中等度または重度増悪severe exacerbation重度増悪（severe exacerbation）severe exacerbation（重度増悪）が1回以上あれば、症状に関係なくE群とする。増悪後は群分類だけでなく、原因、血中好酸球blood eosinophil count血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球）数、肺炎リスク、吸入手技を見て維持療法を調整する。¹

まとめ

• COPD増悪では模倣疾患mimic (differential diagnosis)模倣疾患（mimic (differential diagnosis)）mimic (differential diagnosis)（模倣疾患）を除外しながら、SABA ± SAMA、制御酸素、短期全身性ステロイドを開始する。
• 抗菌薬は喀痰膿性化や人工呼吸など細菌感染の可能性が高い例に絞る。
• 呼吸性アシドーシスrespiratory acidosis呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis）respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス）を伴う高CO₂血症性呼吸不全ではNIVを早期に用い、固定pH閾値ではなく全身状態と早期反応で挿管を判断する。
• 退院前に維持薬、吸入手技、禁煙、ワクチン、リハビリテーションを整える。