喘息とCOPDの薬物療法

🧠 全体像：喘息とCOPDはいずれも吸入治療を用いるが、治療の軸が異なる。喘息は吸入副腎皮質ステロイドinhaled corticosteroid, ICS吸入副腎皮質ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入副腎皮質ステロイド）による抗炎症治療が必須で、COPDは長時間作用性気管支拡張薬long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)長時間作用性気管支拡張薬（long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)）long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)（長時間作用性気管支拡張薬）が基本である。症状、増悪、好酸球、吸入手技を反復評価し、強化と減量を循環的に行う。

共通する治療原則

• 正しい診断、症状、増悪歴、肺機能、併存症を確認する。
• 喫煙・受動喫煙passive/secondhand smoking受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙）、職業性occupational職業性（occupational）occupational（職業性）刺激物、個別に確認した誘因を減らす。
• 吸入器の選択、吸入手技、アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、費用・患者選好を確認する。
• 処方後は「評価→調整→再評価」を繰り返す。

flowchart TD
  A["症状・肺機能・増悪を評価"] --> B["吸入手技・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adherence'>アドヒアランス</span>・併存症を確認"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Non-pharmacological'>非薬物療法</span>と薬剤を調整"]
  C --> D["治療反応と有害事象を再評価"]
  D --> E{"目標達成?"}
  E -->|"いいえ"| A
  E -->|"はい"| F["維持または安全な減量を検討"]
  F --> A

喘息治療

吸入薬を優先する理由

吸入薬は標的となる気道へ直接届き、全身投与より少ない用量で局所作用local effect局所作用（local effect）local effect（局所作用）を得て、全身性有害事象を減らせる。速効性fast-acting速効性（fast-acting）fast-acting（速効性）吸入気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）は作用発現も速い。薬剤の価格だけでなく、デバイス適合性device compatibilityデバイス適合性（device compatibility）device compatibility（デバイス適合性）と正しい手技が効果を左右する。

現行の基本方針

短時間作用性β₂刺激薬（SABA）単独治療は重症増悪・喘息死のリスクと関連するため推奨しない。成人・思春期では、必要時低用量ICS-ホルモテロールformoterolホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール）をリリーバーreliever (rescue medication)リリーバー（reliever (rescue medication)）reliever (rescue medication)（リリーバー）とする治療経路1を優先する。¹

ICS-ホルモテロールformoterolホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール）による治療経路1を使用できない場合は、ICS-SABA配合薬を必要時に用いるか、SABA使用時に低用量ICSも吸入する。ステップ2以上では毎日ICSまたはICS/LABAを維持し、必要時にICS-SABAまたはSABAを用いる。いずれもSABA単独治療を避ける。¹

喘息で用いる薬剤

テオフィリンtheophyllineテオフィリン（theophylline）theophylline（テオフィリン）は治療域が狭く、相互作用・不整脈・痙攣のリスクがあるため、定型的routine定型的（routine）routine（定型的）なリリーバーreliever (rescue medication)リリーバー（reliever (rescue medication)）reliever (rescue medication)（リリーバー）やコントローラーcontroller (medication/device)コントローラー（controller (medication/device)）controller (medication/device)（コントローラー）ではない。

COPD治療

治療目標

初期薬物療法：GOLD A・B・E

現行GOLDではA・B・E群を用いる。過去1年に中等度または重度増悪severe exacerbation重度増悪（severe exacerbation）severe exacerbation（重度増悪）が1回でもあればE群とする。E群に該当しなければ、CAAT/CATCOPD Assessment TestCAAT/CAT（COPD Assessment Test）COPD Assessment Test（CAAT/CAT） 10点未満かつ<a href=“/scores/mmrc-dyspnea-scale” class=“wikilink” data-goes-to=“mMRCmodified Medical Research Council dyspnea scalemMRC（modified Medical Research Council dyspnea scale）modified Medical Research Council dyspnea scale（mMRC）息切れスケール”>mMRCmodified Medical Research Council dyspnea scalemMRC（modified Medical Research Council dyspnea scale）modified Medical Research Council dyspnea scale（mMRC） 0〜1をA群、CAAT/CATCOPD Assessment TestCAAT/CAT（COPD Assessment Test）COPD Assessment Test（CAAT/CAT） 10点以上またはmMRCmodified Medical Research Council dyspnea scalemMRC（modified Medical Research Council dyspnea scale）modified Medical Research Council dyspnea scale（mMRC） 2以上をB群として初期治療を選ぶ。²

COPDでLABA/ICSを初期選択として定型的routine定型的（routine）routine（定型的）に用いず、ICSが適応なら三剤併用triple combination therapy三剤併用（triple combination therapy）triple combination therapy（三剤併用）を優先する。喘息を併存する場合はICSが必須である。²

COPDで用いる主な薬剤

メチルキサンチンmethylxanthineメチルキサンチン（methylxanthine）methylxanthine（メチルキサンチン）は有害事象と相互作用が多く、代替がある場合は避ける。

COPDのフォローアップ

flowchart TD
  A["治療後も呼吸困難または増悪"] --> B["吸入手技・遵守・他疾患を確認"]
  B --> C{"主な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatable traits'>治療可能特性</span>は?"}
  C -->|"呼吸困難"| D["単剤ならLABA/LAMAへ"]
  D --> E["不十分ならデバイス変更・呼吸リハ・他原因検索"]
  C -->|"増悪"| F{"現在の維持薬は?"}
  F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchodilator'>気管支拡張薬</span>1剤"| G{"好酸球≥300細胞/µL?"}
  G -->|"はい"| H["LABA/LAMA/ICSを検討"]
  G -->|"いいえ"| I["LABA/LAMAへ"]
  F -->|"LABA/LAMA"| J{"好酸球≥100細胞/µL?"}
  J -->|"はい"| K["LABA/LAMA/ICSへ"]
  J -->|"いいえ"| L["表現型別追加治療を検討"]
  L --> M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic bronchitis'>慢性気管支炎</span>・FEV₁<50%・入院増悪歴<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='roflumilast'>ロフルミラスト</span>を検討"]
  L --> N["現在喫煙していない選択例<br>アジスロマイシンを検討"]

ICSの増悪予防効果は血中好酸球blood eosinophil count血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球）数と連続的に関連し、概ね<100細胞/µLでは小さく、≥300細胞/µLで最も期待しやすい。LABA/LAMA使用中にも増悪する場合は、≥100細胞/µLなら三剤併用triple combination therapy三剤併用（triple combination therapy）triple combination therapy（三剤併用）へ強化する。<100細胞/µLなら、FEV₁<50%・慢性気管支炎chronic bronchitis慢性気管支炎（chronic bronchitis）chronic bronchitis（慢性気管支炎）・入院を要した増悪歴がある例でロフルミラストroflumilastロフルミラスト（roflumilast）roflumilast（ロフルミラスト）、現在喫煙していない選択例でアジスロマイシンを検討する。後者では耐性菌出現にも注意する。²

三剤併用triple combination therapy三剤併用（triple combination therapy）triple combination therapy（三剤併用）からICSを外すのは、開始時の適応が不適切、反応がない、重大な副作用、重症または反復性肺炎がある場合に限って利益と危険を比較する。血中好酸球blood eosinophil count血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球）≥300細胞/µLでは、中止後に増悪しやすい。²

非薬物療法

• 禁煙支援、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）
• 患者教育、自己管理、増悪時行動計画
• 栄養支援、終末期・緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）
• インフルエンザ、肺炎球菌、COVID-19、RSウイルスなどのワクチン
• 適応患者の酸素療法oxygen therapy酸素療法（oxygen therapy）oxygen therapy（酸素療法）

まとめ

• 喘息はICS含有治療が必須で、SABA単独・LABA単独を避ける。
• COPDはLABA/LAMAが基本で、ICSは増悪歴、好酸球、喘息併存から選ぶ。
• A・B・E群分類は初期治療に用い、フォローアップFollow-up Routinesフォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ）では呼吸困難・増悪という治療可能特性treatable traits治療可能特性（treatable traits）treatable traits（治療可能特性）で調整する。
• 吸入手技、アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、併存症を確認せずに薬剤だけを増やさない。