呼吸理学療法、呼吸リハビリテーション、緩和ケア

🧠 全体像：呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）は、運動療法だけでなく、教育、栄養、行動変容、セルフマネジメントを組み合わせ、慢性呼吸器疾患chronic respiratory disease慢性呼吸器疾患（chronic respiratory disease）chronic respiratory disease（慢性呼吸器疾患）患者の症状、運動耐容能exercise tolerance (capacity)運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能）、自立度、生活の質を改善する包括的介入である。緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）は病期を問わず並行でき、呼吸困難と全人的苦痛total pain全人的苦痛（total pain）total pain（全人的苦痛）を軽減する。

身体活動と慢性呼吸器疾患

身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）量は肺機能、筋力、歩行距離と関連する。慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）では運動療法が有効で、十分な強度のトレーニングほど生理学的効果を得やすいが、重症度・併存症に応じて個別化する。

急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）時の低活動hypoactive低活動（hypoactive）hypoactive（低活動）は、廃用disuse (deconditioning)廃用（disuse (deconditioning)）disuse (deconditioning)（廃用）、筋力低下、再入院readmission再入院（readmission）readmission（再入院）リスクを高める。入院中は全身状態が安定してから個別に早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）を進め、退院後は呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）へ紹介する。COPD増悪の入院後に参加する利益は確立しているが、入院中に正式なプログラムを開始する最適時期は確立していない。¹

COPDで運動を制限する因子

最大下運動を継続すると、同じ仕事量で必要な換気量が減り、運動誘発性の動的肺過膨張dynamic hyperinflation動的肺過膨張（dynamic hyperinflation）dynamic hyperinflation（動的肺過膨張）が軽減しうる。

呼吸を楽にする技法

口すぼめ呼吸

鼻から吸い、口をすぼめてゆっくり長く吐く。呼気時の気道内圧を保ち、末梢気道peripheral airway末梢気道（peripheral airway）peripheral airway（末梢気道）の虚脱を抑え、呼気時間を延長してエアトラッピングair trappingエアトラッピング（air trapping）air trapping（エアトラッピング）を減らす。

横隔膜呼吸

上胸部の過剰な動きを抑え、腹部の動きを意識して横隔膜を使う。全員に一律ではなく、呼吸困難が増えないか確認しながら指導する。

前傾位

体幹を前方へ約45°傾け、上肢を支持すると補助呼吸筋accessory respiratory muscle補助呼吸筋（accessory respiratory muscle）accessory respiratory muscle（補助呼吸筋）を使いやすくなる。COPDの呼吸困難時にしばしば有用である。

flowchart TD
  A["呼吸困難"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Forward-lean position'>前傾位</span>で上肢を支持"]
  B --> C["鼻から穏やかに吸う"]
  C --> D["口をすぼめて吸気より長く吐く"]
  D --> E["呼吸数・SpO₂・症状を再評価"]
  E -->|"改善"| F["活動を段階的に再開"]
  E -->|"改善しない・悪化"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute exacerbation'>急性増悪</span>・低酸素血症を評価"]

運動処方

• 持久力運動endurance training持久力運動（endurance training）endurance training（持久力運動）：歩行、自転車、水泳など。一度に長時間続けられない場合は、10分を3回に分けるなど分割する。
• 筋力トレーニングresistance training筋力トレーニング（resistance training）resistance training（筋力トレーニング）：下肢・上肢の主要筋群を対象にする。
• 柔軟運動：10〜30秒の穏やかな伸張を、呼吸を止めず数回反復する。
• 連続運動が難しければ間欠的運動を用いる。
• 強度は呼吸困難・下肢疲労の自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）尺度、心拍、SpO₂を見ながら漸増する。
• 胸痛、失神前症状、循環不安定、不安定な不整脈、著しい低酸素血症があれば中止し、原因を評価してから再開する。

呼吸リハビリテーションの構成

対象はCOPD、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、嚢胞性線維症などの慢性肺疾患chronic lung disease慢性肺疾患（chronic lung disease）chronic lung disease（慢性肺疾患）である。

1. 症状、肺機能、運動耐容能exercise tolerance (capacity)運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能）、栄養、心理、併存症を評価する。
2. 監視下の有酸素運動aerobic exercise有酸素運動（aerobic exercise）aerobic exercise（有酸素運動）と筋力運動を処方する。
3. 吸入手技、増悪時行動計画、禁煙、栄養、エネルギー節約を教育する。
4. 不安・抑うつ、社会的孤立social isolation社会的孤立（social isolation）social isolation（社会的孤立）へ心理社会的支援psychosocial support心理社会的支援（psychosocial support）psychosocial support（心理社会的支援）を行う。
5. 自宅で継続できるセルフマネジメント計画を作る。

疾患・状況別の位置づけ

運動耐容能exercise tolerance (capacity)運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能）、呼吸困難、生活の質の改善を目標とし、病名だけで除外せず、安全性、併存症、患者の目標、利用可能なプログラムを統合する。¹

睡眠呼吸障害のモニタリング

閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）では、酸素飽和度O₂ saturation酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度）、心拍数、無呼吸低呼吸指数apnea-hypopnea index (AHI)無呼吸低呼吸指数（apnea-hypopnea index (AHI)）apnea-hypopnea index (AHI)（無呼吸低呼吸指数）を評価する。診断と適切な陽圧療法は睡眠の質、日中活力、気分を改善しうる。

緩和ケア

緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）は終末期だけの治療ではなく、疾患修飾治療disease-modifying therapy疾患修飾治療（disease-modifying therapy）disease-modifying therapy（疾患修飾治療）・リハビリテーションと同時に導入できる。

慢性呼吸困難へのオピオイドは、ATSAmerican Thoracic SocietyATS（American Thoracic Society）American Thoracic Society（ATS） 2020が最適治療後も難治性呼吸困難が残る進行COPDで共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定）による個別検討を条件付きで提案する一方、ERSEuropean Respiratory SocietyERS（European Respiratory Society）European Respiratory Society（ERS） 2024は重篤な呼吸器疾患の日常生活上の慢性呼吸困難には使用しないことを条件付きで提案している。いずれもエビデンスの確実性は非常に低いため、定型投与しない。例外的に専門家expert専門家（expert）expert（専門家）と試行する場合は、治療可能な原因と非薬物療法Non-pharmacological非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法）を先に最適化し、最低用量から開始して便秘・悪心などを予防し、定期的に利益と害を再評価して無効なら中止する。急性低換気を未評価のまま鎮静目的で用いない。²³

まとめ

• COPDの低活動hypoactive低活動（hypoactive）hypoactive（低活動）は増悪と廃用disuse (deconditioning)廃用（disuse (deconditioning)）disuse (deconditioning)（廃用）の悪循環を作るため、安定後の早期リハビリテーションearly rehabilitation早期リハビリテーション（early rehabilitation）early rehabilitation（早期リハビリテーション）が重要である。
• 口すぼめ呼吸pursed-lip breathing口すぼめ呼吸（pursed-lip breathing）pursed-lip breathing（口すぼめ呼吸）、前傾位Forward-lean position前傾位（Forward-lean position）Forward-lean position（前傾位）、個別化した運動療法で呼吸困難と運動耐容能exercise tolerance (capacity)運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能）を改善する。
• 呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）は運動、教育、栄養、心理、行動変容を統合する。
• 緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）は病期を問わず並行し、症状と全人的苦痛total pain全人的苦痛（total pain）total pain（全人的苦痛）を軽減する。