Medical Microbiology · 2/33
アクチノミセス・ノカルジア属、非結核性・非病原性抗酸菌
Actinomyces and Nocardia genus, atypical and apathogenic mycobacteria
🧠 Actinomycesと Nocardiaは顕微鏡では見分けがつかない「分枝状branched分枝状（branched）branched（分枝状）の糸状菌もどき」であり、酸素要求性という一点で鑑別する。 両者とも分枝する糸状グラム陽性桿菌gram-positive bacillusグラム陽性桿菌（gram-positive bacillus）gram-positive bacillus（グラム陽性桿菌）で真菌と誤認されやすいが、Actinomycesは偏性嫌気性obligate anaerobe偏性嫌気性（obligate anaerobe）obligate anaerobe（偏性嫌気性）（口腔内常在菌が外傷を機に暴走する内因性感染endogenous infection内因性感染（endogenous infection）endogenous infection（内因性感染））、Nocardiaは偏性好気性obligate aerobe偏性好気性（obligate aerobe）obligate aerobe（偏性好気性）（土壌由来geo-土壌由来（geo-）geo-（土壌由来）で免疫不全者を襲う外因性感染）という真逆の生態を持つ。後半に登場する非結核性抗酸菌nontuberculous mycobacteria, NTM非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌）も同様に「TBに似ているが本物のTBではない」菌群であり、次項の結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）との対比で位置づけると理解しやすい。
Actinomyces属とNocardia属の形態・生化学的性状の比較
| 項目 | Actinomyces israelii | Nocardia属 |
|---|---|---|
| グラム染色 | 陽性 | 陽性（染まりが弱い） |
| 形態 | 分枝状branched分枝状（branched）branched（分枝状）の糸状桿菌branching filamentous rod糸状桿菌（branching filamentous rod）branching filamentous rod（糸状桿菌） | 分枝状branched分枝状（branched）branched（分枝状）の糸状桿菌branching filamentous rod糸状桿菌（branching filamentous rod）branching filamentous rod（糸状桿菌） |
| 酸素要求性（鑑別点） | 偏性嫌気性obligate anaerobe偏性嫌気性（obligate anaerobe）obligate anaerobe（偏性嫌気性） | 偏性好気性obligate aerobe偏性好気性（obligate aerobe）obligate aerobe（偏性好気性） |
| 生息地 | ヒト・動物の口腔常在フローラnormal flora常在フローラ（normal flora）normal flora（常在フローラ）、女性生殖器 | 土壌・水に広く分布。イヌ・ウシcattleウシ（cattle）cattle（ウシ）など家畜domestic animals家畜（domestic animals）domestic animals（家畜）が自然宿主natural host自然宿主（natural host）natural host（自然宿主） |
| 抗酸性acid-fastness抗酸性（acid-fastness）acid-fastness（抗酸性） | 陰性 | 弱陽性（ミコール酸mycolic acidミコール酸（mycolic acid）mycolic acid（ミコール酸）を含む細胞壁のため） |
| 生化学的性状 | — | カタラーゼ陽性catalase-positiveカタラーゼ陽性（catalase-positive）catalase-positive（カタラーゼ陽性）、ウレアーゼ陽性、非芽胞形成sporulation芽胞形成（sporulation）sporulation（芽胞形成） |
💡 両者を分ける最も実用的な指標は酸素要求性。 顕微鏡像だけでは真菌の菌糸とも誤認されるため、嫌気培養anaerobic culture嫌気培養（anaerobic culture）anaerobic culture（嫌気培養）で発育すればActinomyces、好気培養aerobic culture好気培養（aerobic culture）aerobic culture（好気培養）かつ弱抗酸性acid-fastness抗酸性（acid-fastness）acid-fastness（抗酸性）であればNocardiaと判断する。
Actinomyces israelii：放線菌症
口腔組織が外傷（顎の外傷、歯科処置など）を受けると、頭頸部へ広がる。
| 感染部位 | 誘因・広がり方 |
|---|---|
| 頸顔面型cervico-facial infection頸顔面型（cervico-facial infection）cervico-facial infection（頸顔面型） | 顔・頸部・顎・舌を侵し、口腔/顎の外傷や抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）などの歯科処置後に発症することが多い。顎に沿った疼痛を伴う硬い腫瘤で始まり、徐々に進行して排膿性の瘻孔を形成 |
| 胸部型thoracic infection胸部型（thoracic infection）thoracic infection（胸部型） | 歯由来の感染性物質の誤嚥に起因。胸壁・肺、あるいは両方を侵しうる |
| 腹部型abdominal infection腹部型（abdominal infection）abdominal infection（腹部型） | 腹部手術、偶発的外傷、急性穿孔性消化管疾患に起因。子宮内避妊具intrauterine device (IUD)子宮内避妊具（intrauterine device (IUD)）intrauterine device (IUD)（子宮内避妊具）に伴う女性骨盤内感染pelvic infection骨盤内感染（pelvic infection）pelvic infection（骨盤内感染）から生じることもある |
臨床像：硬い腫瘤（顎ならば頸顔面型cervico-facial infection頸顔面型（cervico-facial infection）cervico-facial infection（頸顔面型））で始まり、慢性化すると化膿性膿瘍suppurative abscess化膿性膿瘍（suppurative abscess）suppurative abscess（化膿性膿瘍）や肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫を形成。長期化すると排膿性の瘻孔ができ、皮膚を通して感染がさらに全身へ広がり、菌塊を含む厚い黄色膿（硫黄顆粒sulfur granules硫黄顆粒（sulfur granules）sulfur granules（硫黄顆粒）, sulfur granules）を排出する。
- 診断：耐酸素性嫌気培養oxygen-tolerant anaerobic culture耐酸素性嫌気培養（oxygen-tolerant anaerobic culture）oxygen-tolerant anaerobic culture（耐酸素性嫌気培養）（約1週間かかる）、硫黄顆粒sulfur granules硫黄顆粒（sulfur granules）sulfur granules（硫黄顆粒）からの直接鏡検direct microscopic examination直接鏡検（direct microscopic examination）direct microscopic examination（直接鏡検）
- 治療：長期のペニシリン投与＋外科的排膿surgical drainage外科的排膿（surgical drainage）surgical drainage（外科的排膿）・壊死組織切除necrotic tissue debridement壊死組織切除（necrotic tissue debridement）necrotic tissue debridement（壊死組織切除）
他のActinomyces属菌種：Actinomyces naeslundii、Actinomyces odontolyticus
Nocardia属：ノカルジア症
- 病原巣reservoir病原巣（reservoir）reservoir（病原巣）：土壌
- 伝播経路：空気感染airborne transmission空気感染（airborne transmission）airborne transmission（空気感染）または外傷による直接移植Direct Implantation直接移植（Direct Implantation）Direct Implantation（直接移植）
- 好発患者：免疫不全者（HIV感染、糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）使用など）、悪性腫瘍患者——女性より男性に多い
| 病型 | 頻度 | 臨床像 |
|---|---|---|
| 肺型Pneumonic form肺型（Pneumonic form）Pneumonic form（肺型） | 90% | 急性・亜急性・慢性いずれの経過もとりうる肺炎（局所性localized局所性（localized）localized（局所性）/びまん性）で空洞形成cavitation空洞形成（cavitation）cavitation（空洞形成）を伴う。肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）、咳・発熱・呼吸困難、画像上は結節・結節性浸潤影 |
| 皮膚型 | 20% | 土壌への曝露による感染。硬く厚い限局性病変、播種性であれば皮膚に顆粒を伴う膿瘍性炎症反応 |
| 中枢神経系型 | — | 肺から血行性に播種した場合に多発性の脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）を形成 |
- 診断：弱抗酸性acid-fastness抗酸性（acid-fastness）acid-fastness（抗酸性）染色（Ziehl-Neelsen染色Ziehl-Neelsen stainZiehl-Neelsen染色（Ziehl-Neelsen stain）Ziehl-Neelsen stain（Ziehl-Neelsen染色））——ミコール酸mycolic acidミコール酸（mycolic acid）mycolic acid（ミコール酸）を含む細胞壁がカルボールフクシンcarbol fuchsinカルボールフクシン（carbol fuchsin）carbol fuchsin（カルボールフクシン）を取り込む。グラム染色も可能だが染まりは弱い
- 治療：サルファ剤sulfonamidesサルファ剤（sulfonamides）sulfonamides（サルファ剤）（トリメトプリムtrimethoprimトリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム）・スルファメトキサゾールsulfamethoxazoleスルファメトキサゾール（sulfamethoxazole）sulfamethoxazole（スルファメトキサゾール）合剤＝TMP-SMX、sulfamethoxazole/trimethoprim）を長期投与＋外科的排膿surgical drainage外科的排膿（surgical drainage）surgical drainage（外科的排膿）・壊死組織切除necrotic tissue debridement壊死組織切除（necrotic tissue debridement）necrotic tissue debridement（壊死組織切除）
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='branched'>分枝状</span>グラム陽性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='branching filamentous rod'>糸状桿菌</span><br>（真菌と誤認されやすい）"] --> B{"酸素要求性は？"}
B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obligate anaerobe'>偏性嫌気性</span>"| C["Actinomyces israelii<br>口腔常在菌が外傷を機に発症"]
B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obligate aerobe'>偏性好気性</span>・弱<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid-fastness'>抗酸性</span>"| D["Nocardia属<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='geo-'>土壌由来</span>、免疫不全者を襲う"]
C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='actinomycosis'>放線菌症</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sulfur granules'>硫黄顆粒</span>＋排膿性瘻孔"]
D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nocardiosis'>ノカルジア症</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary cavity'>肺空洞</span>病変・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cutaneous abscess'>皮膚膿瘍</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain abscess'>脳膿瘍</span>"]非病原性抗酸菌
Mycobacterium smegmatisなどは、ヒトに疾患を起こさない。
非結核性抗酸菌（NTM）
- 幅広い臨床像をとりうる
- 肺病変は結核とほぼ鑑別不能な像を呈する
- 播種性感染disseminated infection播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染）は通常、免疫不全患者に限られる
Runyon分類Runyon classificationRunyon分類（Runyon classification）Runyon classification（Runyon分類）：発育速度、黄色色素産生の有無、光曝露で色素産生が誘導されるかにより分類する。
| Runyon群 | 特徴 | 代表菌種 | 病原巣reservoir病原巣（reservoir）reservoir（病原巣）・臨床像 |
|---|---|---|---|
| I群 | 緩徐発育・光発色性photochromogen光発色性（photochromogen）photochromogen（光発色性）（photochromogen＝光に当たると色素産生） | M. kansasii | — |
| M. marinum | 淡水fresh water淡水（fresh water）fresh water（淡水）・海水sea water海水（sea water）sea water（海水）、魚類。免疫不全者（AIDSなど）で肺結核様病変 | ||
| II群 | 緩徐発育・暗発色性scotochromogen暗発色性（scotochromogen）scotochromogen（暗発色性）（scotochromogen＝暗所でも色素産生） | M. scrofulaceum | 土壌・水。小児で口咽頭から侵入し肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫性頸部リンパ節炎cervical lymphadenitis頸部リンパ節炎（cervical lymphadenitis）cervical lymphadenitis（頸部リンパ節炎）（外科的切除で治療） |
| M. xenopi | — | ||
| III群 | 緩徐発育・非発色性rarely pigmented非発色性（rarely pigmented）rarely pigmented（非発色性） | M. avium-intracellulare complex, MAC | 土壌・水・動物。無症候性定着、肺結核様病変、または播種性感染disseminated infection播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染）（AIDSなど免疫不全者）。診断は鏡検＋培養、治療はクラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）・アジスロマイシン＋予防投与 |
| M. ulcerans | 土壌・水。皮膚病変・膿瘍（Buruli潰瘍Buruli ulcerBuruli潰瘍（Buruli ulcer）Buruli ulcer（Buruli潰瘍）） | ||
| IV群 | 急速発育（7日未満） | M. chelonae | 土壌・水・動物。外傷後の皮下組織病変、播種性感染disseminated infection播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染）はまれ |
| M. fortuitum | — |
まとめ
- ActinomycesとNocardiaはどちらも分枝状branched分枝状（branched）branched（分枝状）グラム陽性糸状桿菌branching filamentous rod糸状桿菌（branching filamentous rod）branching filamentous rod（糸状桿菌）で真菌と紛らわしいが、酸素要求性（Actinomyces＝偏性嫌気性obligate anaerobe偏性嫌気性（obligate anaerobe）obligate anaerobe（偏性嫌気性）、Nocardia＝偏性好気性obligate aerobe偏性好気性（obligate aerobe）obligate aerobe（偏性好気性））と抗酸性acid-fastness抗酸性（acid-fastness）acid-fastness（抗酸性）の有無（Nocardiaのみ弱陽性）で鑑別する。
- 放線菌症actinomycosis放線菌症（actinomycosis）actinomycosis（放線菌症）は口腔外傷・歯科処置を契機に頸顔面・胸部・腹部で硬い腫瘤→膿瘍→排膿性瘻孔（硫黄顆粒sulfur granules硫黄顆粒（sulfur granules）sulfur granules（硫黄顆粒））へ進行し、長期ペニシリンで治療する。
- ノカルジア症nocardiosisノカルジア症（nocardiosis）nocardiosis（ノカルジア症）は主に免疫不全者に肺空洞pulmonary cavity肺空洞（pulmonary cavity）pulmonary cavity（肺空洞）病変（90%）・皮膚病変・脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）を起こし、TMP-SMX長期投与で治療する。
- 非結核性抗酸菌NTM非結核性抗酸菌（NTM）NTM（非結核性抗酸菌）はRunyon分類Runyon classificationRunyon分類（Runyon classification）Runyon classification（Runyon分類）（発育速度×色素産生パターン）で整理され、肺病変は結核と鑑別困難、播種性感染disseminated infection播種性感染（disseminated infection）disseminated infection（播種性感染）は主に免疫不全者に限られる。
- MAC感染はAIDS患者の日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染として重要で、クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）・アジスロマイシンで治療する。