Internal Medicine · S-55
結核
Tuberculosis
- 前提：病態
- ヒト結核の起因菌、らい菌
- 疾患
- 結核
- 症状
- 寝汗喀痰
🧠 全体像：結核は結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）群による空気感染airborne transmission空気感染（airborne transmission）airborne transmission（空気感染）症で、潜在性結核感染latent tuberculosis infection潜在性結核感染（latent tuberculosis infection）latent tuberculosis infection（潜在性結核感染）と活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）を区別する。活動性肺結核を疑えば隔離、迅速分子検査rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査）、培養・薬剤感受性試験antimicrobial susceptibility testing薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing）antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験）を同時に進め、耐性結果と病変部位に合わせて多剤併用combination therapy / polypharmacy多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用）する。
臨床像
- 肺結核：長引く咳、喀痰、血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）、発熱、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、体重減少。上肺野lung field肺野（lung field）lung field（肺野）空洞性病変cavitary lesion空洞性病変（cavitary lesion）cavitary lesion（空洞性病変）が典型だが、免疫不全では非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）
- 肺外結核extrapulmonary tuberculosis肺外結核（extrapulmonary tuberculosis）extrapulmonary tuberculosis（肺外結核）：リンパ節、胸膜、骨・関節、泌尿生殖器、腹膜、髄膜、粟粒結核miliary tuberculosis粟粒結核（miliary tuberculosis）miliary tuberculosis（粟粒結核）
- HIV、TNF阻害薬、移植、塵肺症pneumoconiosis塵肺症（pneumoconiosis）pneumoconiosis（塵肺症）、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、最近の感染・濃厚接触は発病リスクを高める
診断
flowchart TD
A["活動性肺結核を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airborne transmission'>空気感染</span>隔離"]
B --> C["喀痰など複数検体を採取"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid-fast smear'>抗酸菌塗抹</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid molecular test'>迅速分子検査</span>"]
C --> E["培養＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antimicrobial susceptibility testing'>薬剤感受性試験</span>"]
D --> F["画像・病理・臨床像と統合"]
E --> G["耐性結果でレジメン調整"]ツベルクリン反応TSTツベルクリン反応（TST）TST（ツベルクリン反応）とインターフェロンγ遊離試験interferon-gamma release assay (IGRA)インターフェロンγ遊離試験（interferon-gamma release assay (IGRA)）interferon-gamma release assay (IGRA)（インターフェロンγ遊離試験）（IGRAinterferon-gamma release assayIGRA（interferon-gamma release assay）interferon-gamma release assay（IGRA））は感染を示すが、活動性と潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）を区別できず、活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）の除外にも使えない。核酸増幅検査NAAT核酸増幅検査（NAAT）NAAT（核酸増幅検査）は迅速診断intraoperative diagnosis迅速診断（intraoperative diagnosis）intraoperative diagnosis（迅速診断）とリファンピシン耐性推定に有用だが、培養・感受性試験susceptibility test感受性試験（susceptibility test）susceptibility test（感受性試験）を省略しない。
薬剤感受性結核の治療
標準は2か月のイソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）・リファンピシン・ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）・エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）後、4か月のイソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）・リファンピシン、すなわち2HRZE/4HRである。適格例にはリファペンチンrifapentineリファペンチン（rifapentine）rifapentine（リファペンチン）・モキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン）を含む検証済み4か月レジメンもあるが、全例を自己流に短縮しない。
| 薬剤 | 重要な有害事象・注意 |
|---|---|
| イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） | 肝障害、末梢神経障害；リスク群ではピリドキシンpyridoxine (vitamin B6)ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン）併用 |
| リファンピシン | 肝障害、体液橙色化、強い薬物相互作用 |
| ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド） | 肝障害、高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症） |
| エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール） | 視神経障害optic neuropathy視神経障害（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経障害）；視力・色覚color vision色覚（color vision）color vision（色覚）を確認 |
髄膜炎・骨関節結核などは治療期間やステロイド併用が異なる。服薬支援、感染者届出notification届出（notification）notification（届出）、接触者contacts接触者（contacts）contacts（接触者）健診を公衆衛生public health公衆衛生（public health）public health（公衆衛生）部門と連携する。
薬剤耐性と潜在性結核
| 分類 | 現行定義の要点 |
|---|---|
| MDR/RR-TBrifampicin-resistant tuberculosisRR-TB（rifampicin-resistant tuberculosis）rifampicin-resistant tuberculosis（RR-TB） | リファンピシン耐性、またはリファンピシン＋イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）耐性 |
| pre-XDR-TBpre-extensively drug-resistant tuberculosispre-XDR-TB（pre-extensively drug-resistant tuberculosis）pre-extensively drug-resistant tuberculosis（pre-XDR-TB） | MDR/RR-TBrifampicin-resistant tuberculosisRR-TB（rifampicin-resistant tuberculosis）rifampicin-resistant tuberculosis（RR-TB）に加えてフルオロキノロン耐性fluoroquinolone resistanceフルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance）fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性） |
| XDR-TBextensively drug-resistant tuberculosisXDR-TB（extensively drug-resistant tuberculosis）extensively drug-resistant tuberculosis（XDR-TB） | MDR/RR-TBrifampicin-resistant tuberculosisRR-TB（rifampicin-resistant tuberculosis）rifampicin-resistant tuberculosis（RR-TB）＋フルオロキノロン耐性fluoroquinolone resistanceフルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance）fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性）＋ベダキリンbedaquilineベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン）またはリネゾリド耐性 |
耐性結核MDR/XDR-TB耐性結核（MDR/XDR-TB）MDR/XDR-TB（耐性結核）は全経口・感受性に基づく短期レジメンを含め専門施設で選ぶ。旧来の画一的な長期注射レジメンを標準としない。潜在性結核latent tuberculosis infection (LTBI)潜在性結核（latent tuberculosis infection (LTBI)）latent tuberculosis infection (LTBI)（潜在性結核）は活動性疾患を除外後、イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）・リファマイシン系rifamycinsリファマイシン系（rifamycins）rifamycins（リファマイシン系）系の短期レジメンなどを背景と相互作用に応じて選択する。
まとめ
- 活動性肺結核を疑えば、確定前でも空気感染airborne transmission空気感染（airborne transmission）airborne transmission（空気感染）隔離と迅速検査を開始する。
- TST／IGRAinterferon-gamma release assayIGRA（interferon-gamma release assay）interferon-gamma release assay（IGRA）陽性だけでは活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）と診断できない。
- 標準
2HRZE/4HRと耐性結核MDR/XDR-TB耐性結核（MDR/XDR-TB）MDR/XDR-TB（耐性結核）レジメンを混同せず、培養・感受性結果で最適化する。