Internal Medicine · S-56

HIV感染症の内科的管理

General Medical Aspects of HIV Infection

前提：病態: レトロウイルスとエイズ
疾患: HIV感染症・AIDS 原発性中枢神経系リンパ腫免疫再構築炎症症候群
検査値: リンパ球減少

🧠 全体像：ヒト免疫不全ウイルス感染症human immunodeficiency virus infection (HIV infection)ヒト免疫不全ウイルス感染症（human immunodeficiency virus infection (HIV infection)）human immunodeficiency virus infection (HIV infection)（ヒト免疫不全ウイルス感染症）は急性期、高いウイルス量を伴う無症候期、進行免疫不全へ至る慢性感染chronic infection慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染）である。診断後はCD4数にかかわらず抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法）（ART）を速やかに開始し、ウイルス抑制、日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染予防、併存症・伝播予防を一体で管理する。

経過と臨床像

段階	主な所見
急性HIV感染	曝露2〜4週後の発熱、発疹、咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）、リンパ節腫大、潰瘍、無菌性髄膜炎aseptic meningitis無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎）；抗体陰性のことがある
慢性期	長く無症候だが持続性リンパ節腫大、体重減少、血球減少など
進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）/AIDS	日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染、悪性腫瘍、消耗wasting; depletion消耗（wasting; depletion）wasting; depletion（消耗）、神経障害

AIDSはCD4 <200/µLまたはAIDS指標疾患で定義される。主な指標疾患にはPneumocystis jirovecii肺炎（PCP）、食道カンジダ症、トキソプラズマ脳炎toxoplasma encephalitisトキソプラズマ脳炎（toxoplasma encephalitis）toxoplasma encephalitis（トキソプラズマ脳炎）、クリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitisクリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎）、CMV網膜炎CMV retinitisCMV網膜炎（CMV retinitis）CMV retinitis（CMV網膜炎）、Kaposi肉腫などがある。

診断アルゴリズム

flowchart TD
    A["第4世代HIV-1/2抗原抗体検査"] --> B{"反応性"}
    B -->|"はい"| C["HIV-1/2<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antibody differentiation assay'>抗体鑑別検査</span>"]
    C --> D{"陽性で確定できる"}
    D -->|"いいえ"| E["HIV-1 RNA検査"]
    B -->|"陰性だが急性感染を強く疑う"| E
    D -->|"はい"| F["確定後の初期評価"]
    E --> F

ウェスタンブロットWestern blotウェスタンブロット（Western blot）Western blot（ウェスタンブロット）は現行の標準確認法ではない。確定後はHIV RNA、CD4、耐性、血算・腎肝機能、HBV/HCV、結核、性感染症、妊娠可能性を確認し、薬剤選択に応じてHLA-B*57:01などを追加する。

治療とモニタリング

全例でARTを可能な限り早く開始する。初回レジメンは通常、インテグラーゼ鎖転移阻害薬integrase strand transfer inhibitor, INSTIインテグラーゼ鎖転移阻害薬（integrase strand transfer inhibitor, INSTI）integrase strand transfer inhibitor, INSTI（インテグラーゼ鎖転移阻害薬）＋ヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬NRTIヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬（NRTI）NRTI（ヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬）2剤を軸とし、耐性、HBV重複感染superinfection重複感染（superinfection）superinfection（重複感染）、腎機能、妊娠、相互作用で調整する。

目標：HIV RNAを検出限界limit of detection検出限界（limit of detection）limit of detection（検出限界）未満に維持し、免疫機能immune function免疫機能（immune function）immune function（免疫機能）と生命予後を改善
開始後：アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、ウイルス量、CD4、毒性、相互作用を評価
免疫再構築炎症症候群IRIS免疫再構築炎症症候群（IRIS）IRIS（免疫再構築炎症症候群）：ART開始後の炎症増悪を認識するが、原則として自己判断でARTを中止しない

日和見感染予防

状況	主な一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）
CD4 <200/µLなどPCPリスク	スルファメトキサゾール＋トリメトプリムsulfamethoxazole + trimethoprimスルファメトキサゾール＋トリメトプリム（sulfamethoxazole + trimethoprim）sulfamethoxazole + trimethoprim（スルファメトキサゾール＋トリメトプリム）（TMP-SMX）
トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ） IgG陽性かつCD4 <100/µL	TMP-SMX
CD4 <50/µL	有効なARTを直ちに開始できない場合のみ、MAC予防を検討

伝播予防

持続的にウイルス量が検出限界limit of detection検出限界（limit of detection）limit of detection（検出限界）未満なら性行為による伝播は起こらないというU=Uが成立する。陰性者には曝露前予防pre-exposure prophylaxis (PrEP)曝露前予防（pre-exposure prophylaxis (PrEP)）pre-exposure prophylaxis (PrEP)（曝露前予防）、有意曝露後は可能な限り早く、遅くとも72時間以内に28日間の曝露後予防PEP曝露後予防（PEP）PEP（曝露後予防）を開始する。

まとめ

急性HIVでは抗体陰性でもRNA陽性になり得る。
診断は第4世代検査→抗体鑑別→必要時RNAで行う。
ARTはCD4にかかわらず早期開始し、日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染・併存症・伝播予防まで統合管理する。