Internal Medicine · S-57

丹毒・蜂窩織炎

Erysipelas and Cellulitis

前提：病態: 化膿レンサ球菌（A群）
前提：正常: 皮膚・付属器：真皮と皮下組織
疾患: 丹毒・蜂窩織炎
症状: 皮膚亀裂

🧠 全体像：丹毒erysipelas丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒）は表皮に近い真皮・リンパ管、蜂窩織炎は深部真皮・皮下組織の細菌感染である。非化膿性病変では連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）を中心に治療し、膿瘍は切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿）する。壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染）を示す危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）は検査より先に外科緊急対応する。

比較

特徴	丹毒erysipelas丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒）	蜂窩織炎	膿瘍
深さ	上層stratum oriens上層（stratum oriens）stratum oriens（上層）真皮・表在リンパ管	深部真皮・皮下組織	局所膿瘍腔abscess cavity膿瘍腔（abscess cavity）abscess cavity（膿瘍腔）
境界	隆起し明瞭	不明瞭	波動を伴う限局性腫瘤
主な菌	A群β溶血性連鎖球菌group A beta-hemolytic streptococcusA群β溶血性連鎖球菌（group A beta-hemolytic streptococcus）group A beta-hemolytic streptococcus（A群β溶血性連鎖球菌）	主に連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）、時にMSSA	黄色ブドウ球菌、MRSAを含む
治療の軸	抗連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）抗菌薬	抗連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）抗菌薬	切開・排膿

侵入門戸portal of entry侵入門戸（portal of entry）portal of entry（侵入門戸）は足白癬tinea pedis足白癬（tinea pedis）tinea pedis（足白癬）、皮膚亀裂skin fissure皮膚亀裂（skin fissure）skin fissure（皮膚亀裂）、潰瘍、外傷、浮腫・リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）である。発熱、疼痛、紅斑、熱感、腫脹を評価し、範囲をマーキングすると進展を追いやすい。

診断と鑑別

典型的な単純例は臨床診断し、血液培養や画像をルーチンには行わない。重症、免疫不全、特殊曝露、治療不応では培養・画像を追加する。膿があれば培養する。

鑑別には深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）、静脈うっ滞venous stasis静脈うっ滞（venous stasis）venous stasis（静脈うっ滞）性皮膚炎、接触皮膚炎contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎）、痛風、虫刺症insect bite reaction虫刺症（insect bite reaction）insect bite reaction（虫刺症）、表在性血栓性静脈炎thrombophlebitis血栓性静脈炎（thrombophlebitis）thrombophlebitis（血栓性静脈炎）がある。両下腿対称性の紅斑は感染以外を再考する。

治療

flowchart TD
    A["赤く腫れた疼痛性皮膚病変"] --> B{"膿瘍・排膿あり"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incision and drainage'>切開排膿</span>＋必要時MRSA薬"]
    B -->|"なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='streptococcal'>連鎖球菌</span>を標的に抗菌薬"]
    D --> E{"全身毒性・急速進行"}
    E -->|"あり"| F["入院・静注薬・緊急再評価"]
    E -->|"なし"| G["挙上・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal of entry'>侵入門戸</span>治療・経過観察"]

非化膿性蜂窩織炎でMRSA薬をルーチンに追加せず、穿通外傷penetrating trauma穿通外傷（penetrating trauma）penetrating trauma（穿通外傷）、既往・保菌、注射薬使用、膿性病変、重症全身所見などで考慮する。再発例では足白癬tinea pedis足白癬（tinea pedis）tinea pedis（足白癬）、浮腫、肥満、静脈不全venous insufficiency静脈不全（venous insufficiency）venous insufficiency（静脈不全）を治療し、頻回再発には選択的に予防抗菌薬prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)）prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬）を検討する。

壊死性感染の危険徴候

疼痛が見た目に比して強い、数時間で進行、水疱、皮膚感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）、握雪感crepitus握雪感（crepitus）crepitus（握雪感）、紫斑・壊死、ショックを認めれば壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎）を疑う。緊急外科コンサルトsurgical consultation外科コンサルト（surgical consultation）surgical consultation（外科コンサルト）、広域静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）、早期デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）を行い、画像で手術を遅らせない。

まとめ

丹毒erysipelas丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒）は境界明瞭で表在性、蜂窩織炎は境界不明瞭で深い。
膿瘍の基本は切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿）、非化膿性病変の基本標的は連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）である。
強い疼痛と急速進行は壊死性感染necrotizing infection壊死性感染（necrotizing infection）necrotizing infection（壊死性感染）として即時に外科対応する。