Internal Medicine · S-58

局所・全身性真菌感染症

Local and Systemic Fungal Infections

前提：病態: 真菌症の分類・病態機序・危険因子カンジダ属
疾患: ヒストプラズマ症癜風
症状: 脈絡網膜炎

🧠 全体像：真菌感染症mycoses真菌感染症（mycoses）mycoses（真菌感染症）は皮膚・粘膜に限局する表在性疾患と、肺・血流・中枢神経などを侵す深在性deep-seated深在性（deep-seated）deep-seated（深在性）疾患に分けて考える。免疫状態、地域曝露、侵入部位で原因菌を絞り、深在性deep-seated深在性（deep-seated）deep-seated（深在性）疾患では培養・抗原・画像・病理を組み合わせて早期治療する。

表在性・局所感染

疾患	原因・所見	診断	治療の軸
白癬	白癬菌属Trichophyton白癬菌属（Trichophyton）Trichophyton（白癬菌属）、Microsporum、表皮菌属Epidermophyton表皮菌属（Epidermophyton）Epidermophyton（表皮菌属）；環状鱗屑、足・爪・頭部病変	KOH直接鏡検KOH direct microscopyKOH直接鏡検（KOH direct microscopy）KOH direct microscopy（KOH直接鏡検）、必要時培養	局所アゾール系Azolesアゾール系（Azoles）Azoles（アゾール系）薬/テルビナフィンterbinafineテルビナフィン（terbinafine）terbinafine（テルビナフィン）；頭部・爪は全身薬
皮膚・粘膜カンジダ症	カンジダ；口腔白苔white plaque (white coating)白苔（white plaque (white coating)）white plaque (white coating)（白苔）、間擦疹intertrigo間擦疹（intertrigo）intertrigo（間擦疹）、外陰膣炎vulvovaginitis外陰膣炎（vulvovaginitis）vulvovaginitis（外陰膣炎）	臨床＋KOH	局所アゾール系Azolesアゾール系（Azoles）Azoles（アゾール系）薬/ナイスタチンnystatinナイスタチン（nystatin）nystatin（ナイスタチン）、病型によりフルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）
癜風pityriasis versicolor (tinea versicolor)癜風（pityriasis versicolor (tinea versicolor)）pityriasis versicolor (tinea versicolor)（癜風）	Malassezia；体幹の色素斑pigmented macule色素斑（pigmented macule）pigmented macule（色素斑）・微細鱗屑	KOH	局所アゾール系Azolesアゾール系（Azoles）Azoles（アゾール系）薬またはセレン硫化物selenium sulfideセレン硫化物（selenium sulfide）selenium sulfide（セレン硫化物）

主要な深在性真菌症

病原体	宿主・曝露	代表病態	治療の要点
Histoplasma	洞窟、鳥・コウモリ糞、細胞性免疫低下impaired cell-mediated immunity細胞性免疫低下（impaired cell-mediated immunity）impaired cell-mediated immunity（細胞性免疫低下）	肺炎、播種性網内系reticuloendothelial system, RES網内系（reticuloendothelial system, RES）reticuloendothelial system, RES（網内系）病変	軽症はイトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）、重症はリポソーマルアムホテリシンBliposomal amphotericin BリポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B）liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB）後イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）
Coccidioides	米国南西部western西部（western）western（西部）など乾燥土壌	肺炎、皮膚・骨・髄膜播種	重症・播種ではアゾール系Azolesアゾール系（Azoles）Azoles（アゾール系）またはアムホテリシンBAmphotericin BアムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB）
クリプトコッカスCryptococcusクリプトコッカス（Cryptococcus）Cryptococcus（クリプトコッカス）	HIV、移植、ステロイド	髄膜炎、肺病変	アムホテリシンBAmphotericin BアムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB）＋フルシトシンflucytosineフルシトシン（flucytosine）flucytosine（フルシトシン）導入後フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）；頭蓋内圧管理
Aspergillus	好中球減少、移植、長期ステロイド	血管浸潤vascular invasion血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤）性肺病変、血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）、脳播種	ボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）またはイサブコナゾールisavuconazoleイサブコナゾール（isavuconazole）isavuconazole（イサブコナゾール）、免疫回復・外科を検討
カンジダ	中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）カテーテル、腹部手術、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）、ICU	カンジダ血症candidemiaカンジダ血症（candidemia）candidemia（カンジダ血症）、眼・心・肝脾播種	初期エキノキャンディンechinocandinエキノキャンディン（echinocandin）echinocandin（エキノキャンディン）、感受性と安定化後ステップダウンstep-down (therapy)ステップダウン（step-down (therapy)）step-down (therapy)（ステップダウン）

診断アプローチ

flowchart TD
    A["発熱＋肺・血流・中枢神経病変"] --> B["免疫状態と地域・医療曝露"]
    B --> C["培養・抗原・β-D-glucan・画像"]
    C --> D{"侵襲性病変を疑う"}
    D -->|"はい"| E["組織／BAL／髄液で病理・培養"]
    E --> F["病原体と臓器に合わせ早期治療"]
    D -->|"いいえ"| G["定着・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-infectious'>非感染性</span>病変を再評価"]

Aspergillusのガラクトマンナン抗原Galactomannan Agガラクトマンナン抗原（Galactomannan Ag）Galactomannan Ag（ガラクトマンナン抗原）やカンジダのβ-D-glucanは宿主背景と検体で性能が異なり、単独陽性で確定しない。クリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitisクリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎）では髄液抗原に加え初圧opening pressure初圧（opening pressure）opening pressure（初圧）（opening pressure）を測定し、反復腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）などで頭蓋内圧を治療する。カンジダ血症candidemiaカンジダ血症（candidemia）candidemia（カンジダ血症）では適切なカテーテル管理、転移巣metastatic focus転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣）検索、血液培養陰性化を確認する。

緊急病態

急速に壊死する鼻副鼻腔sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)鼻副鼻腔（sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)）sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)（鼻副鼻腔）・眼窩病変を糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）や強い免疫不全で認めたらムーコル症mucormycosisムーコル症（mucormycosis）mucormycosis（ムーコル症）を疑い、リポソーマルアムホテリシンBliposomal amphotericin BリポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B）liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB）、緊急デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、基礎因子是正を同時に行う。

まとめ

表在性と深在性deep-seated深在性（deep-seated）deep-seated（深在性）を分け、宿主・曝露・臓器から原因菌を推定する。
深在性真菌症deep mycosis深在性真菌症（deep mycosis）deep mycosis（深在性真菌症）は抗原検査だけでなく培養、画像、病理を統合する。
クリプトコッカスCryptococcusクリプトコッカス（Cryptococcus）Cryptococcus（クリプトコッカス）の頭蓋内圧、カンジダ血症candidemiaカンジダ血症（candidemia）candidemia（カンジダ血症）のカテーテル、ムーコル症mucormycosisムーコル症（mucormycosis）mucormycosis（ムーコル症）のデブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）などコントロールが生命予後を左右する。