Medical Microbiology · 4/2

真菌症の分類・病態機序・危険因子

Classification, pathomechanism and risk factors of mycoses

応用トピック: 局所・全身性真菌感染症
疾患: 癜風

🧠 真菌症の分類Classification of mycoses真菌症の分類（Classification of mycoses）Classification of mycoses（真菌症の分類）は「どれだけ深く侵入するか」という1本の軸で貫かれている。皮膚の一番表層（角質）だけを侵す表在性→ケラチンkeratinケラチン（keratin）keratin（ケラチン）組織（皮膚・毛・爪）を侵す皮膚（角化）性→外傷で皮下組織まで達する皮下性→血流に乗って全身に播種する全身性、という深さの階段stairs; step (stepwise)階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段）を上るほど、原因菌は「弱毒だが日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）的」から「強毒な偏性病原体obligate pathogen偏性病原体（obligate pathogen）obligate pathogen（偏性病原体）」へと変わり、治療も局所薬から全身投与・外科的処置へと重くなる。もう1本の軸が全身性真菌症の内部にある偏性病原体obligate pathogen偏性病原体（obligate pathogen）obligate pathogen（偏性病原体） vs 日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）病原体の区別——免疫正常者にも感染するか、免疫不全者だけに問題になるか——である。

真菌症の分類

真菌感染症mycoses真菌感染症（mycoses）mycoses（真菌感染症）は感染部位によって分類される。

分類	内訳
皮膚真菌症Dermatomycoses皮膚真菌症（Dermatomycoses）Dermatomycoses（皮膚真菌症）	表在性真菌症superficial mycoses表在性真菌症（superficial mycoses）superficial mycoses（表在性真菌症）／皮膚（角化）性真菌症／皮下真菌症subcutaneous mycoses皮下真菌症（subcutaneous mycoses）subcutaneous mycoses（皮下真菌症）
全身性真菌症	偏性（真の）病原体による真菌症／日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）病原体による真菌症

皮膚真菌症Dermatomycoses皮膚真菌症（Dermatomycoses）Dermatomycoses（皮膚真菌症）は、皮膚糸状菌dermatophytes皮膚糸状菌（dermatophytes）dermatophytes（皮膚糸状菌）のような偏性病原体obligate pathogen偏性病原体（obligate pathogen）obligate pathogen（偏性病原体）によっても、日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）・条件性病原体によっても起こりうる。

flowchart TD
  A["真菌症<br>(Mycoses)"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Dermatomycoses'>皮膚真菌症</span><br>(Dermatomycoses)"]
  A --> C["全身性真菌症<br>(Systemic mycoses)"]
  B --> D["表在性<br>(角質のみ)"]
  B --> E["皮膚（角化）性<br>(皮膚・毛・爪)"]
  B --> F["皮下性<br>(<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic implantation'>外傷性接種</span>)"]
  C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obligate pathogen'>偏性病原体</span><br>(免疫正常者にも感染)"]
  C --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opportunistic'>日和見</span>病原体<br>(免疫不全者のみ)"]

皮膚真菌症

表在性真菌症

皮膚の最表層または毛幹hair shaft毛幹（hair shaft）hair shaft（毛幹）のキューティクルだけを侵す。詳細は4/6を参照。

Malassezia furfur（正常皮膚常在菌、脂質好性lipophilic脂質好性（lipophilic）lipophilic（脂質好性））：皮脂腺sebaceous gland皮脂腺（sebaceous gland）sebaceous gland（皮脂腺）の多い皮膚に定着する
癜風pityriasis versicolor (tinea versicolor)癜風（pityriasis versicolor (tinea versicolor)）pityriasis versicolor (tinea versicolor)（癜風）：頸部・肩・胸部・背部の変色discoloration変色（discoloration）discoloration（変色）・落屑desquamation落屑（desquamation）desquamation（落屑）・軽度掻痒。当初は周囲の皮膚より色が濃く見える（色素沈着）が、日焼けした皮膚では逆に周囲より白く見える（色素脱失hypopigmentation色素脱失（hypopigmentation）hypopigmentation（色素脱失））
治療：局所アゾール系Azolesアゾール系（Azoles）Azoles（アゾール系）、テルビナフィンterbinafineテルビナフィン（terbinafine）terbinafine（テルビナフィン）、抗真菌シャンプー

皮膚（角化）性真菌症：皮膚糸状菌

皮膚糸状菌dermatophytes皮膚糸状菌（dermatophytes）dermatophytes（皮膚糸状菌）は白癬菌属Trichophyton白癬菌属（Trichophyton）Trichophyton（白癬菌属）、表皮菌属Epidermophyton表皮菌属（Epidermophyton）Epidermophyton（表皮菌属）、Microsporumの3属に分けられる。詳細は4/5を参照。

表在性真菌症superficial mycoses表在性真菌症（superficial mycoses）superficial mycoses（表在性真菌症）の原因菌より高い組織侵襲性を持つが、角化組織keratinized tissue角化組織（keratinized tissue）keratinized tissue（角化組織）——皮膚・毛・爪——に限局する
感染源：汚染土壌geophilic汚染土壌（geophilic）geophilic（汚染土壌）、感染動物zoonophilic感染動物（zoonophilic）zoonophilic（感染動物）、ヒトanthropophilicヒト（anthropophilic）anthropophilic（ヒト）
1菌種が複数の臨床型Clinical Types臨床型（Clinical Types）Clinical Types（臨床型）を起こしうる／1つの臨床型Clinical Types臨床型（Clinical Types）Clinical Types（臨床型）が複数菌種で起こりうる
臨床像：掻痒を伴う鱗屑性局面（炎症化しうる）。組織破壊は通常伴わない。部位により「tinea」+ ラテン語部位名で命名nomenclature命名（nomenclature）nomenclature（命名）（足白癬tinea pedis足白癬（tinea pedis）tinea pedis（足白癬）、体部白癬tinea corporis体部白癬（tinea corporis）tinea corporis（体部白癬）、頭部白癬tinea capitis頭部白癬（tinea capitis）tinea capitis（頭部白癬）など）
検体：皮膚・爪の掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）検体
治療：局所アゾール系Azolesアゾール系（Azoles）Azoles（アゾール系）、テルビナフィンterbinafineテルビナフィン（terbinafine）terbinafine（テルビナフィン）（重症例は経口グリセオフルビンGriseofulvinグリセオフルビン（Griseofulvin）Griseofulvin（グリセオフルビン））

皮下真菌症

通常は二形性真菌や酵母が原因で、外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）の接種や刺創stab wound刺創（stab wound）stab wound（刺創）により皮下組織へ侵入する
蛋白分解酵素proteolytic enzyme蛋白分解酵素（proteolytic enzyme）proteolytic enzyme（蛋白分解酵素）を産生し、損傷組織の酸化還元電位redox potential酸化還元電位（redox potential）redox potential（酸化還元電位）の低下を利用して通性facultative通性（facultative）facultative（通性）微好気性microaerophilic微好気性（microaerophilic）microaerophilic（微好気性）の状態で皮下組織に生存する
経過は緩徐・慢性・破壊的で、筋肉・骨・呼吸器・神経系へ波及しうる
ヒト-ヒト間の通常の伝播はない

詳細（Sporothrix schenckii、クロモブラストミコーシスChromoblastomycosisクロモブラストミコーシス（Chromoblastomycosis）Chromoblastomycosis（クロモブラストミコーシス）、真菌腫mycetoma, Madura foot真菌腫（mycetoma, Madura foot）mycetoma, Madura foot（真菌腫））は4/6を参照。要点のみ再掲する。

疾患	原因菌	特徴
スポロトリコーシスSporotrichosisスポロトリコーシス（Sporotrichosis）Sporotrichosis（スポロトリコーシス）	Sporothrix schenckii（土壌由来geo-土壌由来（geo-）geo-（土壌由来））	リンパ管に沿って結節・膿瘍・潰瘍性病変が広がる。稀に肺病変・孤立性病変。治療：外科的切除＋アゾール系Azolesアゾール系（Azoles）Azoles（アゾール系）
クロモブラストミコーシスChromoblastomycosisクロモブラストミコーシス（Chromoblastomycosis）Chromoblastomycosis（クロモブラストミコーシス）	土壌・植物中の色素産生真菌	熱帯地域。疣状verrucous疣状（verrucous）verrucous（疣状）結節がリンパ管に沿って広がり痂皮性膿瘍を形成。治療はしばしば無効（進行例）——アゾール系Azolesアゾール系（Azoles）Azoles（アゾール系）
真菌腫mycetoma, Madura foot真菌腫（mycetoma, Madura foot）mycetoma, Madura foot（真菌腫）	各種土壌真菌、Actinomyces、Nocardia	足部を中心とした限局性膿瘍から膿・血清・血液が瘻孔を通じて排出。骨に波及し変形をきたす。滲出液中の着色顆粒colored grains着色顆粒（colored grains）colored grains（着色顆粒）がクロモブラストミコーシスChromoblastomycosisクロモブラストミコーシス（Chromoblastomycosis）Chromoblastomycosis（クロモブラストミコーシス）との鑑別点

全身性真菌症

全身性真菌症は偏性病原体obligate pathogen偏性病原体（obligate pathogen）obligate pathogen（偏性病原体）と日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）病原体の両方が原因となりうる。

病態機序

土壌中に腐生性saprophytic腐生性（saprophytic）saprophytic（腐生性）のカビ形を持つ二形性真菌の胞子を吸入することで発症する
肺内で胞子が酵母形へ分化し、肺感染を起こす
肺感染の約90%は無症候性・自然治癒
一部の患者では播種が起こり、全身のあらゆる臓器に浸潤・組織破壊性病変を作る
免疫正常宿主immunocompetent host免疫正常宿主（immunocompetent host）immunocompetent host（免疫正常宿主）で最も頻度の高い全身性真菌症は、ヒストプラズマ症histoplasmosisヒストプラズマ症（histoplasmosis）histoplasmosis（ヒストプラズマ症）・ブラストミセス症Blastomycosisブラストミセス症（Blastomycosis）Blastomycosis（ブラストミセス症）・コクシジオイデス症coccidioidomycosisコクシジオイデス症（coccidioidomycosis）coccidioidomycosis（コクシジオイデス症）・パラコクシジオイデス症paracoccidioidomycosisパラコクシジオイデス症（paracoccidioidomycosis）paracoccidioidomycosis（パラコクシジオイデス症）である

感染の深さ	原因菌	疾患名
深在性deep-seated深在性（deep-seated）deep-seated（深在性）（Deep, 偏性病原体obligate pathogen偏性病原体（obligate pathogen）obligate pathogen（偏性病原体））	Blastomyces dermatitidis、Coccidioides immitis、Histoplasma capsulatum、Paracoccidioides brasiliensis	ブラストミセス症Blastomycosisブラストミセス症（Blastomycosis）Blastomycosis（ブラストミセス症）、コクシジオイデス症coccidioidomycosisコクシジオイデス症（coccidioidomycosis）coccidioidomycosis（コクシジオイデス症）、ヒストプラズマ症histoplasmosisヒストプラズマ症（histoplasmosis）histoplasmosis（ヒストプラズマ症）、パラコクシジオイデス症paracoccidioidomycosisパラコクシジオイデス症（paracoccidioidomycosis）paracoccidioidomycosis（パラコクシジオイデス症）
深在性deep-seated深在性（deep-seated）deep-seated（深在性）・日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）	Aspergillus fumigatus他Aspergillus spp.、Candida albicans他カンジダ spp.、Cryptococcus neoformans、Mucor・Rhizopus spp.	アスペルギルス症Aspergillosisアスペルギルス症（Aspergillosis）Aspergillosis（アスペルギルス症）、カンジダ症、クリプトコッカス症cryptococcosisクリプトコッカス症（cryptococcosis）cryptococcosis（クリプトコッカス症）、接合菌症zygomycosis接合菌症（zygomycosis）zygomycosis（接合菌症）（ムコール症mucormycosisムコール症（mucormycosis）mucormycosis（ムコール症））

各菌の詳細は4/7・4/8・4/9を参照。要点のみ以下にまとめる。

Histoplasma capsulatum：鳥・コウモリの糞便に汚染された土壌から伝播。分芽子microconidia分芽子（microconidia）microconidia（分芽子）の吸入後、肺胞マクロファージalveolar macrophages肺胞マクロファージ（alveolar macrophages）alveolar macrophages（肺胞マクロファージ）に速やかに貪食され、細胞内で寄生性parasitic寄生性（parasitic）parasitic（寄生性）酵母形へ転換する。急性ヒストプラズマ症histoplasmosisヒストプラズマ症（histoplasmosis）histoplasmosis（ヒストプラズマ症）はインフルエンザ様症状flu-like symptomsインフルエンザ様症状（flu-like symptoms）flu-like symptoms（インフルエンザ様症状）（特別な治療は不要）。播種性ヒストプラズマ症disseminated histoplasmosis播種性ヒストプラズマ症（disseminated histoplasmosis）disseminated histoplasmosis（播種性ヒストプラズマ症）は免疫不全患者（AIDS＝後天性免疫不全症候群acquired immunodeficiency syndrome, AIDS後天性免疫不全症候群（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS）acquired immunodeficiency syndrome, AIDS（後天性免疫不全症候群）, acquired immunodeficiency syndrome！）に多く、縦隔線維化mediastinal fibrosis縦隔線維化（mediastinal fibrosis）mediastinal fibrosis（縦隔線維化）を来しうる。
Blastomyces dermatitidis：分生子の吸入で感染。組織内形態は幅広い基部を持つ出芽酵母budding yeasts出芽酵母（budding yeasts）budding yeasts（出芽酵母）（8〜15 μm）。肺病変は50%未満。皮膚・骨・泌尿生殖器・中枢神経系（CNS＝central nervous system）への肺外病変extra-pulmonary TB肺外病変（extra-pulmonary TB）extra-pulmonary TB（肺外病変）、免疫不全患者では播種性疾患disseminated disease播種性疾患（disseminated disease）disseminated disease（播種性疾患）。
Paracoccidioides brasiliensis：土壌腐生菌soil saprophyte土壌腐生菌（soil saprophyte）soil saprophyte（土壌腐生菌）と考えられる。中南米に分布。分生子の吸入または直接接種で感染。組織内形態は薄壁〜中等度肥厚壁の多発出芽酵母budding yeasts出芽酵母（budding yeasts）budding yeasts（出芽酵母）（15〜30 μm）。一次感染primary infection一次感染（primary infection）primary infection（一次感染）はほぼ無症候で自然治癒（自然治癒性肺感染症）することが多いが、皮膚・粘膜・骨・リンパ節・内臓・髄膜への肺外病変extra-pulmonary TB肺外病変（extra-pulmonary TB）extra-pulmonary TB（肺外病変）もありうる。数年を経て再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）し、進行性肺感染＋播種に至ることがある。
Coccidioides immitis：感染性分節胞子infectious arthroconidia感染性分節胞子（infectious arthroconidia）infectious arthroconidia（感染性分節胞子）の吸入で発症。免疫正常宿主immunocompetent host免疫正常宿主（immunocompetent host）immunocompetent host（免疫正常宿主）では無症候性肺感染にとどまるが、免疫不全患者では進行性肺感染・播種を来す。空洞・肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫を形成しうる。

日和見真菌症

免疫不全患者（AIDS患者など）に障害を与える
主な疾患：カンジダ症（口腔・腟）、クリプトコッカス症cryptococcosisクリプトコッカス症（cryptococcosis）cryptococcosis（クリプトコッカス症）、アスペルギルス症Aspergillosisアスペルギルス症（Aspergillosis）Aspergillosis（アスペルギルス症）、接合菌症zygomycosis接合菌症（zygomycosis）zygomycosis（接合菌症）、ニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）（Pneumocystis jirovecii（carinii）による）

⚠️ 「偏性病原体obligate pathogen偏性病原体（obligate pathogen）obligate pathogen（偏性病原体）」でも免疫不全者では致死的に播種しうる点に注意。 Histoplasma・Blastomyces・Coccidioides・Paracoccidioidesは免疫正常者にも感染する「真の病原体」だが、免疫不全（特にAIDS）では播種性疾患disseminated disease播種性疾患（disseminated disease）disseminated disease（播種性疾患）へ進展するリスクが跳ね上がる——「偏性病原体obligate pathogen偏性病原体（obligate pathogen）obligate pathogen（偏性病原体）＝軽症」ではない。

真菌症の危険因子

カテゴリ	内容
環境因子	温暖・湿潤環境（熱帯気候、発汗）、腟内pH変化（経口避妊薬・妊娠によるホルモン作用）
基礎疾患	腫瘍、糖尿病、免疫不全、正常フローラを破壊する抗菌薬治療
外傷	熱傷、創傷、壊死
年齢	—
行動因子behavioral factors行動因子（behavioral factors）behavioral factors（行動因子）	慢性アルコール依存alcohol dependenceアルコール依存（alcohol dependence）alcohol dependence（アルコール依存）、静注薬物intravenous drug静注薬物（intravenous drug）intravenous drug（静注薬物）乱用、妊娠
医原性因子iatrogenic factor医原性因子（iatrogenic factor）iatrogenic factor（医原性因子）	放射線治療、副腎皮質ステロイド治療、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）の長期投与、細胞増殖抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）、カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）
職業性リスクoccupational risk職業性リスク（occupational risk）occupational risk（職業性リスク）	検査室従事者、皮膚科dermatologic皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科）部門勤務者、全身性真菌症患者の診療に携わる者、土壌への曝露が多い者

	免疫正常宿主immunocompetent host免疫正常宿主（immunocompetent host）immunocompetent host（免疫正常宿主）	免疫不全宿主immunocompromised host免疫不全宿主（immunocompromised host）immunocompromised host（免疫不全宿主）
主な危険因子	①湿潤・温暖環境　②抗菌薬治療　③妊娠・経口避妊薬　④糖尿病　＋年齢など	①HIV/AIDS（細胞性免疫不全）　②血液悪性腫瘍hematologic malignancy血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍）（白血病・リンパ腫）　③臓器移植　④放射線・副腎皮質ステロイド治療

まとめ

真菌症は感染の深さで皮膚真菌症Dermatomycoses皮膚真菌症（Dermatomycoses）Dermatomycoses（皮膚真菌症）（表在性・皮膚性・皮下性）と全身性真菌症に分類され、全身性真菌症はさらに偏性病原体obligate pathogen偏性病原体（obligate pathogen）obligate pathogen（偏性病原体）によるものと日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）病原体によるものに分かれる。
表在性はMalassezia furfur（癜風pityriasis versicolor (tinea versicolor)癜風（pityriasis versicolor (tinea versicolor)）pityriasis versicolor (tinea versicolor)（癜風））、皮膚（角化）性は皮膚糸状菌dermatophytes皮膚糸状菌（dermatophytes）dermatophytes（皮膚糸状菌）3属（tinea各型）、皮下性はSporothrix schenckii・クロモブラストミコーシスChromoblastomycosisクロモブラストミコーシス（Chromoblastomycosis）Chromoblastomycosis（クロモブラストミコーシス）・真菌腫mycetoma, Madura foot真菌腫（mycetoma, Madura foot）mycetoma, Madura foot（真菌腫）が代表。
全身性真菌症の多くは土壌中のカビ形胞子の吸入→肺内での酵母形への転換→大半（約90%）は無症候性自然治癒、一部で播種という共通の病態機序をたどる。
免疫正常者にも感染する「真の病原体」四天王（Histoplasma・Blastomyces・Coccidioides・Paracoccidioides）と、免疫不全者だけを侵す日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）病原体（Candida・Cryptococcus・Aspergillus・接合菌Zygomycetes接合菌（Zygomycetes）Zygomycetes（接合菌）・Pneumocystis）を区別する。
危険因子は環境・基礎疾患・外傷・年齢・行動・医原性・職業性occupational職業性（occupational）occupational（職業性）の7カテゴリに整理でき、特に細胞性免疫不全（AIDS、血液悪性腫瘍hematologic malignancy血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍）、臓器移植、ステロイド治療）が全身性真菌症の播種を強く促進する。