コクシジオイデス・イミチス。ヒストプラズマ・カプスラーツム

🧠 この2菌は「地理×形態」で覚える。 どちらも土壌中ではカビ、体内（37℃）では別の形へ転換する偏性病原体obligate pathogen偏性病原体（obligate pathogen）obligate pathogen（偏性病原体）——だが転換後の形が違う。Histoplasmaはマクロファージの中に隠れる小さな細胞内酵母（網内系reticuloendothelial system, RES網内系（reticuloendothelial system, RES）reticuloendothelial system, RES（網内系）＝肝・脾に病変が出やすい）、Coccidioidesは酵母にすらならず内生胞子endospore内生胞子（endospore）endospore（内生胞子）を詰めた球状体spherule球状体（spherule）spherule（球状体）という独自形態をとる（唯一「酵母にならない」二形性真菌）。感染経路はどちらも吸入で、流行地の地理（Histoplasma＝鳥・コウモリの糞、Coccidioides＝砂漠の砂塵）を覚えれば臨床像が芋づる式に出てくる。

二形性真菌の温度依存的形態転換

4/1で学んだ通り、全身性真菌症の主要4菌種（Coccidioides・Histoplasma・Blastomyces・Paracoccidioides）はいずれも偏性病原体obligate pathogen偏性病原体（obligate pathogen）obligate pathogen（偏性病原体）であり、共通の病態機序をたどる。

flowchart TD
  A["土壌中の胞子を吸入<br>(25℃・カビ形)"] --> B["肺胞上皮に付着"]
  B -->|"体温37℃<br>thermal dimorphism"| C["組織内形へ転換<br>（酵母 or <span class='jp-term jp-term-diagram' title='spherule'>球状体</span>）"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunocompetent host'>免疫正常宿主</span><br>約90%は無症候〜自然治癒"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunocompromised host'>免疫不全宿主</span>・妊婦<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dissemination'>播種性疾患</span>"]

（Blastomyces・Paracoccidioidesの詳細は4/8を参照）

Coccidioides immitis

形態・生活環Morphology and life cycle形態・生活環（Morphology and life cycle）Morphology and life cycle（形態・生活環）

• 全身性真菌症の偏性病原体obligate pathogen偏性病原体（obligate pathogen）obligate pathogen（偏性病原体）
• 二形性真菌：
  • 環境中形態（25℃）：菌糸が断片化fragmentation断片化（fragmentation）fragmentation（断片化）して分節胞子arthroconidia分節胞子（arthroconidia）arthroconidia（分節胞子）（「樽型」）を生じる
  • 組織内形態（37℃）：球状体spherule球状体（spherule）spherule（球状体）＋内生胞子endospore内生胞子（endospore）endospore（内生胞子）——酵母形をとらない点が他の3菌種と異なる

病原性・感染経路

• 分節胞子arthroconidia分節胞子（arthroconidia）arthroconidia（分節胞子）の吸入により感染する
• 土壌・砂漠の砂塵中に存在（地震などで舞い上がることもある）
• 晩夏〜秋に多い（砂塵が最も多い時期）

臨床像：コクシジオイデス症coccidioidomycosisコクシジオイデス症（coccidioidomycosis）coccidioidomycosis（コクシジオイデス症）（Coccidioidomycosis／Valley fever, San Joaquin熱）

• 吸入された分節胞子arthroconidia分節胞子（arthroconidia）arthroconidia（分節胞子）は肺胞上皮に付着 → 温度依存的形態転換thermal dimorphism温度依存的形態転換（thermal dimorphism）thermal dimorphism（温度依存的形態転換）により内生胞子endospore内生胞子（endospore）endospore（内生胞子）を詰めた球状体spherule球状体（spherule）spherule（球状体）へ転換し、最終的に肺および全身へ内生胞子endospore内生胞子（endospore）endospore（内生胞子）が放出される
• 免疫正常宿主immunocompetent host免疫正常宿主（immunocompetent host）immunocompetent host（免疫正常宿主）：無症候〜自然治癒性肺炎。発熱・咳（肺炎）・関節痛、結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）（“desert bumps”）、肺病変として空洞・結節を呈することがある
• 免疫不全患者・妊婦：皮膚・骨・髄膜へ播種 → 全身性（真菌性）髄膜炎

診断

• 直接鏡検direct microscopic examination直接鏡検（direct microscopic examination）direct microscopic examination（直接鏡検）：樽型の分節胞子arthroconidia分節胞子（arthroconidia）arthroconidia（分節胞子）
• 検体：喀痰（球状体spherule球状体（spherule）spherule（球状体）＋内生胞子endospore内生胞子（endospore）endospore（内生胞子）を含む）、気管支肺胞洗浄液bronchoalveolar lavage (BAL)気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄液）（BAL＝bronchoalveolar lavage）、組織
• 皮内反応intradermal skin test皮内反応（intradermal skin test）intradermal skin test（皮内反応）：コクシジオイジンcoccidioidinコクシジオイジン（coccidioidin）coccidioidin（コクシジオイジン）またはスフェルリンspherulinスフェルリン（spherulin）spherulin（スフェルリン）
• 胸部X線：clean（病変以外は清浄）だが病変を伴う
• ⭐ サイズ比較：球状体spherule球状体（spherule）spherule（球状体）は赤血球より大きい

治療

• 局所・軽症：フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）またはイトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）（⚠️ケトコナゾールketoconazoleケトコナゾール（ketoconazole）ketoconazole（ケトコナゾール）は肝毒性・副腎抑制adrenal suppression副腎抑制（adrenal suppression）adrenal suppression（副腎抑制）のため全身投与では推奨されない）
• 全身性（播種性コクシジオイデス症disseminated coccidioidomycosis播種性コクシジオイデス症（disseminated coccidioidomycosis）disseminated coccidioidomycosis（播種性コクシジオイデス症））：アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）

Histoplasma capsulatum

形態・生活環Morphology and life cycle形態・生活環（Morphology and life cycle）Morphology and life cycle（形態・生活環）

• 全身性真菌症の偏性病原体obligate pathogen偏性病原体（obligate pathogen）obligate pathogen（偏性病原体）
• 二形性真菌：
  • 環境中形態（25℃）：小分生子microconidia小分生子（microconidia）microconidia（小分生子）と大分生子macroconidia大分生子（macroconidia）macroconidia（大分生子）（厚膜胞子chlamydospore厚膜胞子（chlamydospore）chlamydospore（厚膜胞子）様）を持つ菌糸
  • 組織内形態（37℃）：肺胞マクロファージalveolar macrophages肺胞マクロファージ（alveolar macrophages）alveolar macrophages（肺胞マクロファージ）内の通性細胞内酵母facultative intracellular yeast通性細胞内酵母（facultative intracellular yeast）facultative intracellular yeast（通性細胞内酵母）
• 薄い細胞壁を持つが、菌名に反して真の莢膜は持たない

病原性・感染経路

• 鳥やコウモリの糞便に汚染された土壌から伝播（洞窟探検、鶏舎の清掃などが曝露リスク）
• 分生子（胞子）の吸入により感染する

臨床像：ヒストプラズマ症histoplasmosisヒストプラズマ症（histoplasmosis）histoplasmosis（ヒストプラズマ症）

• 吸入後、分生子は肺胞マクロファージalveolar macrophages肺胞マクロファージ（alveolar macrophages）alveolar macrophages（肺胞マクロファージ）に速やかに貪食され、細胞内で寄生性parasitic寄生性（parasitic）parasitic（寄生性）酵母形へ転換する
• 軽度曝露：90%は無症候。10%はインフルエンザ様症状flu-like symptomsインフルエンザ様症状（flu-like symptoms）flu-like symptoms（インフルエンザ様症状）（特別な治療は不要）→ 肺炎・急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群）（ARDS＝acute respiratory distress syndrome）へ進行することもある
• 重度曝露／免疫不全患者（AIDS＝後天性免疫不全症候群acquired immunodeficiency syndrome, AIDS後天性免疫不全症候群（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS）acquired immunodeficiency syndrome, AIDS（後天性免疫不全症候群））：血流を介して全身臓器に感染する播種性ヒストプラズマ症disseminated histoplasmosis播種性ヒストプラズマ症（disseminated histoplasmosis）disseminated histoplasmosis（播種性ヒストプラズマ症）。肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫・リンパ節腫脹・気管支閉塞bronchial obstruction気管支閉塞（bronchial obstruction）bronchial obstruction（気管支閉塞）を合併しうる。結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）（有痛性の赤色結節）、肝脾腫（肝脾への石灰化）——本菌はマクロファージが豊富な網内系reticuloendothelial system, RES網内系（reticuloendothelial system, RES）reticuloendothelial system, RES（網内系）を標的とするため、肝・脾に病変が集中する

診断

• 顕微鏡：Histoplasmaを充満させたマクロファージ
• 検体：喀痰・血液培養・BALで酵母を充満させた単核球が確認できる
• 皮内反応intradermal skin test皮内反応（intradermal skin test）intradermal skin test（皮内反応）：ヒストプラズミンhistoplasminヒストプラズミン（histoplasmin）histoplasmin（ヒストプラズミン）
• 抗原検査：血清迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査）、尿中迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査）
• ⭐ サイズ比較：酵母は赤血球より小さい

治療

• 局所・軽症：イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）（第一選択）。⚠️ケトコナゾールketoconazoleケトコナゾール（ketoconazole）ketoconazole（ケトコナゾール）は肝毒性・副腎抑制adrenal suppression副腎抑制（adrenal suppression）adrenal suppression（副腎抑制）のため全身投与では推奨されない
• 全身性（播種性ヒストプラズマ症disseminated histoplasmosis播種性ヒストプラズマ症（disseminated histoplasmosis）disseminated histoplasmosis（播種性ヒストプラズマ症））：アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）

⚠️ 播種性ヒストプラズマ症disseminated histoplasmosis播種性ヒストプラズマ症（disseminated histoplasmosis）disseminated histoplasmosis（播種性ヒストプラズマ症）とコクシジオイデス症coccidioidomycosisコクシジオイデス症（coccidioidomycosis）coccidioidomycosis（コクシジオイデス症）は「AIDS指標疾患」になりうる。 どちらも免疫正常者では自然治癒する肺感染にとどまるが、細胞性免疫不全（特にAIDS）があると播種性疾患disseminated disease播種性疾患（disseminated disease）disseminated disease（播種性疾患）へ進展する——原因不明の発熱・肝脾腫・汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）を見たら、渡航歴・居住歴（米国中西部western西部（western）western（西部）＝Histoplasma、米国南西部western西部（western）western（西部）＝Coccidioides）を必ず確認する。

まとめ

• 全身性真菌症の4大偏性病原体obligate pathogen偏性病原体（obligate pathogen）obligate pathogen（偏性病原体）（Coccidioides・Histoplasma・Blastomyces・Paracoccidioides）は共通して「胞子の吸入→肺での37℃形態転換→90%は無症候自然治癒、一部は播種」という経過をたどる。
• Coccidioides immitisは米国南西部western西部（western）western（西部）の砂漠土壌に由来し、組織内では唯一「酵母にならない」球状体spherule球状体（spherule）spherule（球状体）＋内生胞子endospore内生胞子（endospore）endospore（内生胞子）を形成する。結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）（“desert bumps”）と関節痛が特徴的。
• Histoplasma capsulatumは鳥・コウモリの糞便汚染土壌geophilic汚染土壌（geophilic）geophilic（汚染土壌）に由来し、組織内ではマクロファージ内の細胞内酵母となる。網内系reticuloendothelial system, RES網内系（reticuloendothelial system, RES）reticuloendothelial system, RES（網内系）（肝・脾）への播種と肝脾腫が特徴的。
• 両菌ともサイズ比較が鑑別に有用（Coccidioidesの球状体spherule球状体（spherule）spherule（球状体）＞RBC、Histoplasmaの酵母＜RBC）。
• 治療は軽症でアゾール系Azolesアゾール系（Azoles）Azoles（アゾール系）（イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）／フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール））、播種性・全身性ではアンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）が基本となる。ケトコナゾールketoconazoleケトコナゾール（ketoconazole）ketoconazole（ケトコナゾール）は全身投与では推奨されない。