表在性・皮下真菌症

🧠 「どこまで皮膚バリアを破っているか」がこのノート全体を貫く軸。 表在性真菌症Malassezia furfur表在性真菌症（Malassezia furfur）Malassezia furfur（表在性真菌症）は角質層stratum corneum角質層（stratum corneum）stratum corneum（角質層）に住み着くだけで免疫応答すら起こさない「美容上の問題」にとどまるが、皮下真菌症subcutaneous mycoses皮下真菌症（subcutaneous mycoses）subcutaneous mycoses（皮下真菌症）（Sporothrix、真菌腫mycetoma, Madura foot真菌腫（mycetoma, Madura foot）mycetoma, Madura foot（真菌腫）、クロモブラストミコーシスChromoblastomycosisクロモブラストミコーシス（Chromoblastomycosis）Chromoblastomycosis（クロモブラストミコーシス））は外傷という物理的な突破口を必要とし、いったん皮下に入ると慢性・破壊的な経過をたどる。この深さの違いが、治療の重さ（シャンプー→アゾール系Azolesアゾール系（Azoles）Azoles（アゾール系）内服→切断術）にそのまま反映される。

表在性真菌症

表在性真菌症superficial mycoses表在性真菌症（superficial mycoses）superficial mycoses（表在性真菌症）の原因菌は皮膚・毛・爪の最表層の角化組織keratinized tissue角化組織（keratinized tissue）keratinized tissue（角化組織）にのみ定着する。主に美容上の問題であり、免疫応答を誘発しない。

Malassezia furfur

形態・生活環Morphology and life cycle形態・生活環（Morphology and life cycle）Morphology and life cycle（形態・生活環）

• 二形性真菌：
  • 酵母集塊（“meatballs”）
  • 短く湾曲した有隔菌糸septate hyphae有隔菌糸（septate hyphae）septate hyphae（有隔菌糸）（“spaghetti”）
• 顕微鏡像は「スパゲッティとミートボールspaghetti and meatballsミートボール（spaghetti and meatballs）spaghetti and meatballs（ミートボール）」と形容される

病原性・感染経路

• 正常皮膚常在菌。脂質好性lipophilic脂質好性（lipophilic）lipophilic（脂質好性）のため皮脂腺sebaceous gland皮脂腺（sebaceous gland）sebaceous gland（皮脂腺）の多い皮膚に定着する
• 皮膚の最表層である角質層stratum corneum角質層（stratum corneum）stratum corneum（角質層）に留まる
• 温暖・湿潤な気候で「疾患形」へ転換する
• 日光曝露が多いこともリスクを高める

臨床像：癜風pityriasis versicolor (tinea versicolor)癜風（pityriasis versicolor (tinea versicolor)）pityriasis versicolor (tinea versicolor)（癜風）（pityriasis／tinea versicolor）

健常者では：

• 体幹・胸部を中心に色素沈着／色素脱失hypopigmentation色素脱失（hypopigmentation）hypopigmentation（色素脱失）斑が出現
• 脂質分解産物として生じる酸がメラノサイトmelanocyteメラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト）を傷害し脱色素depigmentation脱色素（depigmentation）depigmentation（脱色素）を起こす
• 色調は経過とともに変化する：当初は周囲の皮膚より濃く見える（色素沈着）が、日焼けした皮膚では逆に周囲より白く見える（色素脱失hypopigmentation色素脱失（hypopigmentation）hypopigmentation（色素脱失）、「日焼けしても跡だけ白く残る」）

新生児では：

• 完全静脈栄養total parenteral nutrition, TPN完全静脈栄養（total parenteral nutrition, TPN）total parenteral nutrition, TPN（完全静脈栄養）（TPN＝total parenteral nutrition）を受けている新生児で、脂質輸液用カテーテル内に本菌が増殖し真菌血症fungemia真菌血症（fungemia）fungemia（真菌血症）（敗血症）と血小板減少症thrombocytopenia血小板減少症（thrombocytopenia）thrombocytopenia（血小板減少症）を起こしうる

診断

• 顕微鏡：皮膚掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）検体のKOH（水酸化カリウム）標本で「ミートボールとスパゲッティspaghetti and meatballs appearanceミートボールとスパゲッティ（spaghetti and meatballs appearance）spaghetti and meatballs appearance（ミートボールとスパゲッティ）」像
• Wood灯Wood's lampWood灯（Wood's lamp）Wood's lamp（Wood灯）：黄金色の蛍光
• 特殊培地：オリーブolivesオリーブ（olives）olives（オリーブ）オイルを添加した培地で発育を促進

治療

• セレン硫化物selenium sulfideセレン硫化物（selenium sulfide）selenium sulfide（セレン硫化物）（“Selsun blue”）シャンプー：角質層stratum corneum角質層（stratum corneum）stratum corneum（角質層）の脱落を促進
• 局所アゾール系Azolesアゾール系（Azoles）Azoles（アゾール系）
• 広範囲感染では経口イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）・フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）（⚠️経口ケトコナゾールketoconazoleケトコナゾール（ketoconazole）ketoconazole（ケトコナゾール）は肝毒性のため現在は用いない）

皮下真菌症

Sporothrix schenckii（スポロトリコーシス）

形態・生活環Morphology and life cycle形態・生活環（Morphology and life cycle）Morphology and life cycle（形態・生活環）

• 二形性真菌：
  • 環境中（カビ形）：菌糸に分生子の房飾り（rosette）と鞘sleeve鞘（sleeve）sleeve（鞘）を持つ
  • 組織内（酵母形）：葉巻状酵母cigar-shaped yeast葉巻状酵母（cigar-shaped yeast）cigar-shaped yeast（葉巻状酵母）

病原性・感染経路

• 土壌（庭）、バラのとげ、樹皮など植物に存在
• 外傷性接種traumatic implantation外傷性接種（traumatic implantation）traumatic implantation（外傷性接種）により感染（「rose gardener’s disease＝バラ園芸家病rose gardener's diseaseバラ園芸家病（rose gardener's disease）rose gardener's disease（バラ園芸家病）」）

臨床像

• 局所外傷部に膿疱・結節が生じ、その後リンパ管に沿って上行性に広がり皮膚に紅色隆起を形成 → 未治療では潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）・排膿する
• 肺スポロトリコーシスSporotrichosisスポロトリコーシス（Sporotrichosis）Sporotrichosis（スポロトリコーシス）：ホームレス・アルコール依存alcohol dependenceアルコール依存（alcohol dependence）alcohol dependence（アルコール依存）者に多い（急性/慢性）
• 播種性スポロトリコーシスSporotrichosisスポロトリコーシス（Sporotrichosis）Sporotrichosis（スポロトリコーシス）：免疫不全患者に見られる

診断

• 皮膚生検の培養：葉巻状酵母cigar-shaped yeast葉巻状酵母（cigar-shaped yeast）cigar-shaped yeast（葉巻状酵母）、多核巨細胞multinucleated giant cell多核巨細胞（multinucleated giant cell）multinucleated giant cell（多核巨細胞）、組織球histiocyte組織球（histiocyte）histiocyte（組織球）を確認

治療

• イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）
• リンパ管型スポロトリコーシスSporotrichosisスポロトリコーシス（Sporotrichosis）Sporotrichosis（スポロトリコーシス）にはヨウ化カリウムpotassium iodideヨウ化カリウム（potassium iodide）potassium iodide（ヨウ化カリウム）飽和溶液を用いる

真菌腫

形態

• 有隔菌糸septate hyphae有隔菌糸（septate hyphae）septate hyphae（有隔菌糸）で構成され、黒色または淡白色を呈する

臨床像

• 降雨量の少ない熱帯地域に多い
• 足・手が最も好発
• 限局性・慢性・肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫性の感染過程で皮膚・皮下組織に始まり、筋肉・筋膜・骨まで破壊しうる
• 皮膚表面に瘻孔が形成される

診断

• 顆粒（grains／granules）の証明が診断の鍵

治療

• 抗真菌薬治療は通常無効で、切断術が唯一の根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）となる

クロモブラストミコーシス

皮膚・皮下組織を侵す慢性真菌感染症mycoses真菌感染症（mycoses）mycoses（真菌感染症）で、緩徐に増大する結節・局面を特徴とする。

形態

• カビの一群。組織内ではメラニンを細胞壁に含むため褐色の多形細胞を形成する

臨床像

• 主に下肢・上肢を侵す
• 進行病変progressive disease, PD進行病変（progressive disease, PD）progressive disease, PD（進行病変）は同一領域に集簇aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)）aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇）するカリフラワー様増殖を呈する
• 二次性の細菌感染を合併すると、リンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎）・リンパうっ滞lymphatic stasisリンパうっ滞（lymphatic stasis）lymphatic stasis（リンパうっ滞）・象皮病elephantiasis象皮病（elephantiasis）elephantiasis（象皮病）に至ることがある

診断

• 培養：栗色chestnut brown栗色（chestnut brown）chestnut brown（栗色）の細胞が診断を確定する
• 顕微鏡：10% KOHおよびH&E染色で観察可能observable観察可能（observable）observable（観察可能）

治療

• イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）とテルビナフィンterbinafineテルビナフィン（terbinafine）terbinafine（テルビナフィン）をフルシトシンflucytosineフルシトシン（flucytosine）flucytosine（フルシトシン）と併用する

⚠️ 皮下真菌症subcutaneous mycoses皮下真菌症（subcutaneous mycoses）subcutaneous mycoses（皮下真菌症）は「治療」より「予防」の意味が大きい。 クロモブラストミコーシスChromoblastomycosisクロモブラストミコーシス（Chromoblastomycosis）Chromoblastomycosis（クロモブラストミコーシス）も真菌腫mycetoma, Madura foot真菌腫（mycetoma, Madura foot）mycetoma, Madura foot（真菌腫）も進行例では抗真菌薬の効果が乏しく、真菌腫mycetoma, Madura foot真菌腫（mycetoma, Madura foot）mycetoma, Madura foot（真菌腫）に至っては切断術が唯一の根治手段になる——外傷部位の清潔管理と早期受診が事実上の一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）になる。

まとめ

• 表在性真菌症superficial mycoses表在性真菌症（superficial mycoses）superficial mycoses（表在性真菌症）の代表はMalassezia furfurによる癜風pityriasis versicolor (tinea versicolor)癜風（pityriasis versicolor (tinea versicolor)）pityriasis versicolor (tinea versicolor)（癜風）で、角質層stratum corneum角質層（stratum corneum）stratum corneum（角質層）に限局し免疫応答を起こさない「美容上の問題」。診断はKOH標本KOH preparationKOH標本（KOH preparation）KOH preparation（KOH標本）の「ミートボールとスパゲッティspaghetti and meatballs appearanceミートボールとスパゲッティ（spaghetti and meatballs appearance）spaghetti and meatballs appearance（ミートボールとスパゲッティ）」像とWood灯Wood's lampWood灯（Wood's lamp）Wood's lamp（Wood灯）の黄金色蛍光、治療はセレン硫化物シャンプーselenium sulfide shampooセレン硫化物シャンプー（selenium sulfide shampoo）selenium sulfide shampoo（セレン硫化物シャンプー）・局所アゾール系Azolesアゾール系（Azoles）Azoles（アゾール系）。
• 皮下真菌症subcutaneous mycoses皮下真菌症（subcutaneous mycoses）subcutaneous mycoses（皮下真菌症）は共通して外傷性接種traumatic implantation外傷性接種（traumatic implantation）traumatic implantation（外傷性接種）を感染経路とし、緩徐・慢性・破壊的な経過をたどり、ヒト-ヒト間の伝播はない。
• Sporothrix schenckii（スポロトリコーシスSporotrichosisスポロトリコーシス（Sporotrichosis）Sporotrichosis（スポロトリコーシス））はリンパ管に沿って上行する結節性病変が特徴で、治療はイトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）またはヨウ化カリウムpotassium iodideヨウ化カリウム（potassium iodide）potassium iodide（ヨウ化カリウム）。
• 真菌腫mycetoma, Madura foot真菌腫（mycetoma, Madura foot）mycetoma, Madura foot（真菌腫）（マドゥラ足）は顆粒の証明で診断し、進行例では切断術以外に根治手段がない。
• クロモブラストミコーシスChromoblastomycosisクロモブラストミコーシス（Chromoblastomycosis）Chromoblastomycosis（クロモブラストミコーシス）は褐色の多形細胞（メラニン含有）が特徴で、イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）＋テルビナフィンterbinafineテルビナフィン（terbinafine）terbinafine（テルビナフィン）＋フルシトシンflucytosineフルシトシン（flucytosine）flucytosine（フルシトシン）の併用療法を行う。