クリプトコッカス・ネオフォルマンス、ニューモシスチス・イロベチイ（カリニ）

🧠 この2菌は、4/7・4/8の4天王とは対照的な「日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）病原体」として読む。 4天王は免疫正常者にも感染する偏性病原体obligate pathogen偏性病原体（obligate pathogen）obligate pathogen（偏性病原体）だったが、Cryptococcus neoformansとPneumocystis jiroveciiは健常者ならまず発症しない——どちらもAIDS（後天性免疫不全症候群acquired immunodeficiency syndrome, AIDS後天性免疫不全症候群（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS）acquired immunodeficiency syndrome, AIDS（後天性免疫不全症候群））指標疾患であり、細胞性免疫の障害度そのものを映す鏡になる。Cryptococcusは莢膜を持つ酵母（二形性ではなく常に酵母形）、Pneumocystisは「かつて原虫と誤認されていた」菌体外寄生性parasitic寄生性（parasitic）parasitic（寄生性）の酵母——どちらも4/1の3形態分類（酵母／カビ／二形性）のうち「酵母」の枠に固定される点で共通する。

Cryptococcus neoformans

形態・生活環Morphology and life cycle形態・生活環（Morphology and life cycle）Morphology and life cycle（形態・生活環）

• 全身性真菌症の日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）病原体
• 莢膜を持つ酵母——不均等出芽unequal budding不均等出芽（unequal budding）unequal budding（不均等出芽）をする。二形性ではなく常に酵母形をとる点が4/7・4/8の4菌種と異なる
• 莢膜は反復性の多糖莢膜抗原からなる
• 複数の血清型があり、それぞれ地理的分布が異なる

病原性・感染経路

• ハト・キジバトの糞便に汚染された土壌に存在
• クリプトコッカスCryptococcusクリプトコッカス（Cryptococcus）Cryptococcus（クリプトコッカス）を含むエアロゾルaerosolエアロゾル（aerosol）aerosol（エアロゾル）の吸入により感染する

臨床像：クリプトコッカス症cryptococcosisクリプトコッカス症（cryptococcosis）cryptococcosis（クリプトコッカス症）

• 発症の主要な危険因子は細胞性免疫の障害、特にAIDS/HIV（ヒト免疫不全ウイルスhuman immunodeficiency virus, HIVヒト免疫不全ウイルス（human immunodeficiency virus, HIV）human immunodeficiency virus, HIV（ヒト免疫不全ウイルス）, human immunodeficiency virus）感染患者
• 急性肺感染：咳、呼吸困難などの重篤な肺感染症状
• クリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitisクリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎）：肺から中枢神経系への播種によって起こる（真菌性髄膜炎の原因として最多）。画像上、灰白質に「シャボン玉様病変soap-bubble lesionシャボン玉様病変（soap-bubble lesion）soap-bubble lesion（シャボン玉様病変）」や真菌を充満した嚢胞が見られる
• 病原因子：莢膜、メラニン

診断

• India ink（墨汁）染色：髄液（CSF＝cerebrospinal fluid）を染色する。まず腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）で髄液を採取し、その後に染色を行う。莢膜のために菌体周囲に染まらない厚い暈輪halo暈輪（halo）halo（暈輪）が見える
• 肺組織：ムチカルミンmucicarmineムチカルミン（mucicarmine）mucicarmine（ムチカルミン）またはメテナミン銀methenamine silver (GMS) stainメテナミン銀（methenamine silver (GMS) stain）methenamine silver (GMS) stain（メテナミン銀）染色
• ラテックス凝集反応latex agglutination testラテックス凝集反応（latex agglutination test）latex agglutination test（ラテックス凝集反応）：莢膜抗原を検出し凝集を起こす
• 生化学検査：ウレアーゼ陽性
• 培養：シクロヘキシミドcycloheximideシクロヘキシミド（cycloheximide）cycloheximide（シクロヘキシミド）無添加のサブロー培地Sabouraud agarサブロー培地（Sabouraud agar）Sabouraud agar（サブロー培地）を用いる（4/3参照——シクロヘキシミドcycloheximideシクロヘキシミド（cycloheximide）cycloheximide（シクロヘキシミド）はCryptococcus自体の発育も抑制してしまうため）

治療

• クリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitisクリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎）の導入療法induction therapy導入療法（induction therapy）induction therapy（導入療法）：
  • 古典的レジメン：アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB） + フルシトシンflucytosineフルシトシン（flucytosine）flucytosine（フルシトシン）を2週間投与
  • WHO 2022年版ガイドライン（HIV関連例）：AMBITION-cm試験の結果を受け、リポソーマルliposomalリポソーマル（liposomal）liposomal（リポソーマル）アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）単回高用量（10 mg/kg）＋フルシトシンflucytosineフルシトシン（flucytosine）flucytosine（フルシトシン）14日間＋フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）を、毒性が少なく現場実装しやすい標準治療として推奨
• 続いてフルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）を8週間（維持療法）投与する

Pneumocystis jirovecii

形態・生活環Morphology and life cycle形態・生活環（Morphology and life cycle）Morphology and life cycle（形態・生活環）

• 全身性真菌症の日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）病原体
• かつては原虫と考えられていたが、現在は真菌として分類される
• 偏性細胞外性の酵母

病原性・感染経路

• 宿主となる環境は不明（おそらく土壌関連）
• 伝播様式mode of transmission伝播様式（mode of transmission）mode of transmission（伝播様式）も不明だが、主な侵入門戸portal of entry侵入門戸（portal of entry）portal of entry（侵入門戸）は呼吸器

臨床像

• 健常者では通常無症候
• 免疫不全患者でのみ感染症を起こす：
  • AIDS/HIV患者（本菌による肺炎はAIDS指標疾患＝AIDS-defining disease）
  • リンパ腫患者
  • 臓器移植後の患者
• びまん性間質性肺炎interstitial pneumonia間質性肺炎（interstitial pneumonia）interstitial pneumonia（間質性肺炎）（ニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）, pneumocystis pneumonia）：発熱、乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）（非定型的routine定型的（routine）routine（定型的）な経過）

診断

• 顕微鏡検査microscopy顕微鏡検査（microscopy）microscopy（顕微鏡検査）：気管支肺胞洗浄液bronchoalveolar lavage (BAL)気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄液）、気管支ブラッシングbronchial brushing気管支ブラッシング（bronchial brushing）bronchial brushing（気管支ブラッシング）、肺生検lung biopsy肺生検（lung biopsy）lung biopsy（肺生検）
• 染色：メテナミン銀染色methenamine silver stainメテナミン銀染色（methenamine silver stain）methenamine silver stain（メテナミン銀染色）で円盤状disc-shaped円盤状（disc-shaped）disc-shaped（円盤状）（卵形）の酵母として観察される。他にGiemsa染色、PAS染色、Calcofluor染色、蛍光抗体法immunofluorescence蛍光抗体法（immunofluorescence）immunofluorescence（蛍光抗体法）も用いられる
• 胸部X線：斑状浸潤影→「すりガラス様glass-likeガラス様（glass-like）glass-like（ガラス様）」陰影。肺胞腔alveolar space肺胞腔（alveolar space）alveolar space（肺胞腔）内のふわふわとした泡沫foam/froth泡沫（foam/froth）foam/froth（泡沫）状滲出液を反映する

治療

• トリメトプリムtrimethoprimトリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム）・スルファメトキサゾールsulfamethoxazoleスルファメトキサゾール（sulfamethoxazole）sulfamethoxazole（スルファメトキサゾール）（＝バクトラム, Bactrim）が第一選択
• スルファ剤sulfa drugスルファ剤（sulfa drug）sulfa drug（スルファ剤）アレルギーにはペンタミジンpentamidineペンタミジン（pentamidine）pentamidine（ペンタミジン）
• ダプソンdapsonダプソン（dapson）dapson（ダプソン）は代替薬または予防投薬prophylactic medication予防投薬（prophylactic medication）prophylactic medication（予防投薬）として用いる

⭐ どちらも「AIDS指標疾患」——CD4数と結び付けて覚える。 クリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitisクリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎）もニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）も、細胞性免疫（CD4陽性Tリンパ球）が高度に低下した患者に特異的に出現する日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染であり、臨床的にはHIV感染の進行度・AIDS発症の指標として扱われる。

まとめ

• Cryptococcus neoformansとPneumocystis jiroveciiはいずれも全身性真菌症の日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）病原体で、健常者にはほぼ発症せずAIDS指標疾患として現れる。
• Cryptococcus neoformansは莢膜を持つ酵母（二形性ではなく常に酵母形）で、ハト糞便汚染土壌geophilic汚染土壌（geophilic）geophilic（汚染土壌）からのエアロゾルaerosolエアロゾル（aerosol）aerosol（エアロゾル）吸入により感染し、真菌性髄膜炎の最多原因菌となる。診断はIndia ink染色。導入療法induction therapy導入療法（induction therapy）induction therapy（導入療法）はアンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）＋フルシトシンflucytosineフルシトシン（flucytosine）flucytosine（フルシトシン）（2週、古典的レジメン）またはWHO 2022年推奨のリポソーマルliposomalリポソーマル（liposomal）liposomal（リポソーマル）アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）単回高用量＋フルシトシンflucytosineフルシトシン（flucytosine）flucytosine（フルシトシン）14日間＋フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）、続いてフルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）8週間の維持療法。
• Pneumocystis jiroveciiはかつて原虫と誤認されていた偏性細胞外性酵母で、免疫不全患者にびまん性間質性肺炎interstitial pneumonia間質性肺炎（interstitial pneumonia）interstitial pneumonia（間質性肺炎）（すりガラス陰影）を起こす。診断はメテナミン銀染色methenamine silver stainメテナミン銀染色（methenamine silver stain）methenamine silver stain（メテナミン銀染色）、治療はTMP-SMX（バクトラム）が第一選択。
• Cryptococcus培養時は4/3の標準サブロー培地Sabouraud agarサブロー培地（Sabouraud agar）Sabouraud agar（サブロー培地）からシクロヘキシミドcycloheximideシクロヘキシミド（cycloheximide）cycloheximide（シクロヘキシミド）を除く必要がある点に注意する。