接合菌症（フィコミセス症）。アスペルギルス属とペニシリウム属

🧠 この3つの糸状菌はすべて「免疫不全者だけを狙う日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）病原体」だが、KOH（水酸化カリウム）標本で見える菌糸の分岐角度が、そのまま診断名になる。 接合菌Zygomycetes接合菌（Zygomycetes）Zygomycetes（接合菌）は鈍角（>90°）・無隔壁non-septate無隔壁（non-septate）non-septate（無隔壁）の太いリボン状菌糸ribbon-like hyphaeリボン状菌糸（ribbon-like hyphae）ribbon-like hyphae（リボン状菌糸）、Aspergillusは鋭角（≤45°）・隔壁ありでV字に二分岐する菌糸——この1点の形態学的差異が、血管侵襲性angioinvasion血管侵襲性（angioinvasion）angioinvasion（血管侵襲性）の高さと治療緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）の違いにそのまま対応する。4/1で学ぶ真菌の基本構造basic structure基本構造（basic structure）basic structure（基本構造）・分類、4/4で学ぶ抗真菌薬の作用機序を前提に読む。

接合菌症

Mucor、Rhizopus（パンカビ）、Absidia、Rhizomucor属などによって起こる疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）。

形態

• 全身性真菌症の日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）病原体。
• 糸状菌で、鈍角（>90度）・無隔壁菌糸non-septate hyphae無隔壁菌糸（non-septate hyphae）non-septate hyphae（無隔壁菌糸）を特徴とする。

感染経路

• 土壌中に存在。
• 胞子嚢胞子sporangiospores胞子嚢胞子（sporangiospores）sporangiospores（胞子嚢胞子）の吸入により感染する。

臨床像

• 免疫不全患者（糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）、好中球減少症、白血病がリスク因子）に発症する。
• ムーコル症mucormycosisムーコル症（mucormycosis）mucormycosis（ムーコル症）：
  • 肺病変（真菌腫mycetoma, Madura foot真菌腫（mycetoma, Madura foot）mycetoma, Madura foot（真菌腫）を形成することがある）
  • 皮膚の結節性病変
• 血管に侵入した真菌が頭蓋の篩板cribriform plate篩板（cribriform plate）cribriform plate（篩板）を貫通して脳に達すると、鼻脳型ムーコル症rhinocerebral mucormycosis鼻脳型ムーコル症（rhinocerebral mucormycosis）rhinocerebral mucormycosis（鼻脳型ムーコル症）を起こす。

⚠️ 鼻脳型ムーコル症rhinocerebral mucormycosis鼻脳型ムーコル症（rhinocerebral mucormycosis）rhinocerebral mucormycosis（鼻脳型ムーコル症）は進行が速く致死的である。 眼・鼻からの出血性滲出液、副鼻腔部の腫脹に続き、鼻腔・眼窩周囲periorbital眼窩周囲（periorbital）periorbital（眼窩周囲）に黒色壊死black eschar黒色壊死（black eschar）black eschar（黒色壊死）を来し、神経障害と死に至る——糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）患者での急速進行性rapidly progressive急速進行性（rapidly progressive）rapidly progressive（急速進行性）の顔面・眼窩症状は本症を疑う。

診断

• 生検検体のKOH（水酸化カリウム, potassium hydroxide）標本：幅広くリボン状ribbon-shapedリボン状（ribbon-shaped）ribbon-shaped（リボン状）の無隔壁菌糸non-septate hyphae無隔壁菌糸（non-septate hyphae）non-septate hyphae（無隔壁菌糸）が鈍角（>90度）で分岐する。

治療

• アムホテリシンBAmphotericin BアムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB）（amphotericin B）。
• 壊死組織の外科的デブリードマンsurgical debridement外科的デブリードマン（surgical debridement）surgical debridement（外科的デブリードマン）が必須。

Aspergillus属

形態

• 全身性真菌症の日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）病原体。
• カタラーゼ陽性catalase-positiveカタラーゼ陽性（catalase-positive）catalase-positive（カタラーゼ陽性）。
• 糸状菌で、二分岐（V字型）、鋭角（≤45度）、隔壁あり（septate hyphae）の菌糸を持ち、空気に触れると分生子頭conidial heads分生子頭（conidial heads）conidial heads（分生子頭）を形成する。

感染経路

• 空気中・土壌・腐敗物に遍在する分生子の吸入で感染する。
• ピーナッツ、米、穀類に生息する。
  • ピーナッツに由来するアフラトキシンaflatoxinアフラトキシン（aflatoxin）aflatoxin（アフラトキシン）（A. flavus産生）は肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）の発生と関連する。

臨床像

• アレルギー性気管支肺アスペルギルス症allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)）allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)（アレルギー性気管支肺アスペルギルス症）：
  • 分生子が発芽し菌糸が気管支樹に定着するが、組織侵入は伴わない。
  • I型過敏反応（免疫グロブリンEimmunoglobulin E免疫グロブリンE（immunoglobulin E）immunoglobulin E（免疫グロブリンE）, immunoglobulin E, IgE上昇）を介する。
  • 喘鳴と発熱を呈する。
• アスペルギローマaspergillomaアスペルギローマ（aspergilloma）aspergilloma（アスペルギローマ）（「菌球aspergilloma/mycetoma菌球（aspergilloma/mycetoma）aspergilloma/mycetoma（菌球）」）： 結核・Klebsiella感染後の空洞など、肺の既存空洞内に「真菌球aspergilloma/mycetoma菌球（aspergilloma/mycetoma）aspergilloma/mycetoma（菌球）」を形成する。
• 侵襲性アスペルギルス症invasive aspergillosis侵襲性アスペルギルス症（invasive aspergillosis）invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症）： 最も重篤な病型。肺から血管に侵入し全身に播種する。
  • 腎不全、心内膜炎
  • CT（コンピュータ断層撮影, computed tomography）で確認される脳の輪状増強病変ring-enhancing lesion輪状増強病変（ring-enhancing lesion）ring-enhancing lesion（輪状増強病変）
  • 副鼻腔への浸潤と鼻周囲の壊死
  • 血栓形成thrombus formation血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成）

診断

• KOH標本KOH preparationKOH標本（KOH preparation）KOH preparation（KOH標本）：鋭角に分岐する隔壁菌糸。
• 免疫アッセイ：ガラクトマンナンgalactomannanガラクトマンナン（galactomannan）galactomannan（ガラクトマンナン）試験、β-D-グルカンbeta-D-glucanβ-D-グルカン（beta-D-glucan）beta-D-glucan（β-D-グルカン）試験。
• 画像検査：X線、CT（脳病変の検出）。

治療

• 侵襲性アスペルギルス症invasive aspergillosis侵襲性アスペルギルス症（invasive aspergillosis）invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症）の第一選択は静注ボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）（IDSA 2016年版ガイドライン）。アムホテリシンBAmphotericin BアムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB）は代替薬（ボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）不耐用時など）に位置づけが変わっており、もはや第一選択ではない。イサブコナゾールisavuconazoleイサブコナゾール（isavuconazole）isavuconazole（イサブコナゾール）も同等のエビデンスを持つ代替選択肢として広く用いられる。
• アレルギー性気管支肺アスペルギルス症allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)）allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)（アレルギー性気管支肺アスペルギルス症）：全身性ステロイド（アゾール系Azolesアゾール系（Azoles）Azoles（アゾール系）を併用することがある）。
• アスペルギローマaspergillomaアスペルギローマ（aspergilloma）aspergilloma（アスペルギローマ）：無症状なら経過観察、有症状（喀血等）なら外科的切除を検討。

Penicillium属

形態

• P. marneffeiがPenicillium属で唯一の病原性二形性真菌dimorphic fungus病原性二形性真菌（dimorphic fungus）dimorphic fungus（病原性二形性真菌）である。
  • 環境形（25度）：胞子形成sporulation胞子形成（sporulation）sporulation（胞子形成）構造。
  • 組織形（37度）：分裂によって増殖し横隔壁を示す酵母様形態。

感染経路

• 土壌に散発sporadic散発（sporadic）sporadic（散発）的に存在。
• P. marneffeiの分生子の吸入により感染。

臨床像：ペニシリウム症

• ヒストプラズマ症histoplasmosisヒストプラズマ症（histoplasmosis）histoplasmosis（ヒストプラズマ症）、クリプトコッカス症cryptococcosisクリプトコッカス症（cryptococcosis）cryptococcosis（クリプトコッカス症）など他のHIV（ヒト免疫不全ウイルスhuman immunodeficiency virus, HIVヒト免疫不全ウイルス（human immunodeficiency virus, HIV）human immunodeficiency virus, HIV（ヒト免疫不全ウイルス）, human immunodeficiency virus）関連疾患を模倣しうる。
• 発熱、咳嗽、肺浸潤影pulmonary infiltrate肺浸潤影（pulmonary infiltrate）pulmonary infiltrate（肺浸潤影）、臓器腫大、貧血、白血球減少Leukopenia白血球減少（Leukopenia）Leukopenia（白血球減少）がみられる。
• 皮膚病変は播種を反映し、伝染性軟属腫molluscum contagiosum伝染性軟属腫（molluscum contagiosum）molluscum contagiosum（伝染性軟属腫）様の病変として顔面・体幹に出現する。

診断

• 検体：血液、骨髄、気管支肺胞洗浄液bronchoalveolar lavage (BAL)気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄液）。
• 顕微鏡：骨髄・潰瘍性皮膚病変・リンパ節の塗抹標本smear preparation塗抹標本（smear preparation）smear preparation（塗抹標本）で、貪食細胞phagocytes貪食細胞（phagocytes）phagocytes（貪食細胞）内に楕円形の分裂酵母を認める。

治療

• アムホテリシンBAmphotericin BアムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB）を2週間投与した後、イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）（itraconazole）を10週間継続する。

菌糸形態による鑑別

まとめ

• 接合菌Zygomycetes接合菌（Zygomycetes）Zygomycetes（接合菌）（Mucor・Rhizopus等）、Aspergillus属、Penicillium marneffeiはいずれも環境由来の日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）糸状菌で、免疫不全者に全身性真菌症を起こす。
• 接合菌Zygomycetes接合菌（Zygomycetes）Zygomycetes（接合菌）は無隔壁non-septate無隔壁（non-septate）non-septate（無隔壁）・鈍角（>90度）の菌糸、Aspergillusは隔壁あり・鋭角（≤45度）でV字二分岐する菌糸——KOH標本KOH preparationKOH標本（KOH preparation）KOH preparation（KOH標本）での分岐角度が鑑別の決め手。
• 接合菌Zygomycetes接合菌（Zygomycetes）Zygomycetes（接合菌）の最重症型は糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）患者に多い鼻脳型ムーコル症rhinocerebral mucormycosis鼻脳型ムーコル症（rhinocerebral mucormycosis）rhinocerebral mucormycosis（鼻脳型ムーコル症）（黒色壊死black eschar黒色壊死（black eschar）black eschar（黒色壊死）を特徴とする）。
• AspergillusはABPA（非侵襲性・IgE介在）、アスペルギローマaspergillomaアスペルギローマ（aspergilloma）aspergilloma（アスペルギローマ）（既存空洞内の菌球aspergilloma/mycetoma菌球（aspergilloma/mycetoma）aspergilloma/mycetoma（菌球））、侵襲性アスペルギルス症invasive aspergillosis侵襲性アスペルギルス症（invasive aspergillosis）invasive aspergillosis（侵襲性アスペルギルス症）（血管侵襲・全身播種systemic dissemination全身播種（systemic dissemination）systemic dissemination（全身播種））の3病型に分かれる。
• Penicillium marneffeiはHIV関連疾患を模倣する二形性真菌で、東南アジアの免疫不全患者に発症する。
• 治療の柱はアムホテリシンBAmphotericin BアムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB）（接合菌症zygomycosis接合菌症（zygomycosis）zygomycosis（接合菌症）の第一選択）とアゾール系Azolesアゾール系（Azoles）Azoles（アゾール系）（侵襲性Aspergillus症の第一選択はボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）、アムホテリシンBAmphotericin BアムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB）は代替薬。Penicilliumにはイトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール））。