Internal Medicine · S-59

原虫感染症―ジアルジア症・トキソプラズマ症・アメーバ症・マラリア

Protozoan Infections — Giardiasis, Toxoplasmosis, Amebiasis, and Malaria

前提：病態: ランブル鞭毛虫、大腸バランチジウムトキソプラズマ・ゴンディ赤痢アメーバと大腸アメーバ
疾患: トキソプラズマ症マラリア腸管原虫症

🧠 全体像：原虫感染症protozoan infection原虫感染症（protozoan infection）protozoan infection（原虫感染症）は水系感染、食肉・猫、糞口fecal-oral糞口（fecal-oral）fecal-oral（糞口）、蚊媒介など感染経路が多様である。渡航地、免疫状態、下痢の性状、臓器病変を手掛かりに検査を選び、発熱した帰国者ではマラリアを最優先で除外する。

主要4疾患

疾患	感染・臨床像	診断	治療
ジアルジア症giardiasisジアルジア症（giardiasis）giardiasis（ジアルジア症）	汚染水・糞口fecal-oral糞口（fecal-oral）fecal-oral（糞口）；悪臭の強い脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、膨満、吸収不良	便抗原またはPCR、反復検体	チニダゾールtinidazoleチニダゾール（tinidazole）tinidazole（チニダゾール）、メトロニダゾール、ニタゾキサニドnitazoxanideニタゾキサニド（nitazoxanide）nitazoxanide（ニタゾキサニド）
トキソプラズマ症Toxoplasmosisトキソプラズマ症（Toxoplasmosis）Toxoplasmosis（トキソプラズマ症）	加熱不十分な肉、猫糞、胎盤；AIDSで多発するリング状増強病変ring-enhancing lesionリング状増強病変（ring-enhancing lesion）ring-enhancing lesion（リング状増強病変）、網脈絡膜炎retinochoroiditis網脈絡膜炎（retinochoroiditis）retinochoroiditis（網脈絡膜炎）	血清抗体、画像、必要時PCR/組織	ピリメタミンpyrimethamineピリメタミン（pyrimethamine）pyrimethamine（ピリメタミン）＋スルファジアジンsulfadiazineスルファジアジン（sulfadiazine）sulfadiazine（スルファジアジン）＋ロイコボリンleucovorin (folinic acid)ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)）leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン）、またはTMP-SMX
アメーバ症amebiasisアメーバ症（amebiasis）amebiasis（アメーバ症）	Entamoeba histolytica；血性下痢、フラスコ状潰瘍flask-shaped ulcersフラスコ状潰瘍（flask-shaped ulcers）flask-shaped ulcers（フラスコ状潰瘍）、肝膿瘍liver abscess肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍）	便抗原/PCR、血清抗体、画像	メトロニダゾール/チニダゾールtinidazoleチニダゾール（tinidazole）tinidazole（チニダゾール）後に必ず管腔内intraluminal管腔内（intraluminal）intraluminal（管腔内）薬
マラリア	Anopheles蚊；発熱、悪寒、溶血、血小板減少、臓器不全	厚層・薄層血液塗抹blood smear血液塗抹（blood smear）blood smear（血液塗抹）＋迅速検査	種、重症度、感染地域、耐性で選択

便顕微鏡だけでは病原性E. histolyticaと非病原性apathogenic非病原性（apathogenic）apathogenic（非病原性）アメーバを区別できない。無症候の確定腸管感染は管腔内intraluminal管腔内（intraluminal）intraluminal（管腔内）薬単独、赤痢や肝膿瘍liver abscess肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍）は組織移行薬の後に管腔内intraluminal管腔内（intraluminal）intraluminal（管腔内）薬を追加して腸管内嚢子を除く。

マラリアは救急疾患

flowchart TD
    A["流行地帰国後の発熱"] --> B["直ちに厚層・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thin smear'>薄層塗抹</span>＋迅速検査"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe features'>重症所見</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperparasitemia'>高度寄生虫血症</span>"}
    C -->|"あり"| D["静注<span class='jp-term jp-term-diagram' title='artesunate'>アルテスネート</span>を緊急開始"]
    C -->|"なし"| E["種・地域別の有効な経口レジメン"]
    B --> F{"初回陰性でも疑いが高い"}
    F -->|"はい"| G["12〜24時間ごとに計3回まで塗抹反復"]

周期的発熱がなくても否定できない。意識障害、ショック、重症貧血、腎障害、ARDS、低血糖、高寄生虫血症parasitemia寄生虫血症（parasitemia）parasitemia（寄生虫血症）などは重症マラリアとして全菌種で静注アルテスネートartesunateアルテスネート（artesunate）artesunate（アルテスネート）を用い、その後に完全な経口レジメンを続ける。P. vivax／P. ovaleでは再発予防にプリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン）またはtafenoquineを使うが、事前にG6PD活性を確認し、妊娠などの禁忌を除外する。

免疫不全と予防

トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ） IgG陽性でCD4 <100/µLのHIV患者にはTMP-SMX一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）を行う。妊娠中の初感染は胎児障害を起こし得るため専門評価する。安全な水・食肉加熱、蚊対策、渡航先別のマラリア予防malaria prophylaxisマラリア予防（malaria prophylaxis）malaria prophylaxis（マラリア予防）内服を徹底する。

まとめ

脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）はGiardia、血性下痢・肝膿瘍liver abscess肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍）はアメーバ、AIDSのリング状ring-shapedリング状（ring-shaped）ring-shaped（リング状）病変はトキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）を考える。
侵襲性アメーバ症amebiasisアメーバ症（amebiasis）amebiasis（アメーバ症）では組織移行薬だけで終えず管腔内intraluminal管腔内（intraluminal）intraluminal（管腔内）薬を追加する。
流行地帰国後の発熱は周期性を待たず、直ちにマラリア検査と重症度評価を行う。