HIV感染症と結核

🧠 全体像：小児のHIV感染症（human immunodeficiency virus infection）は周産期感染perinatal infection周産期感染（perinatal infection）perinatal infection（周産期感染）が重要で、診断には年齢に応じたウイルス学的検査、治療には全例での抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法）を用いる。結核は成人と異なり少菌性paucibacillary少菌性（paucibacillary）paucibacillary（少菌性）で、肺門リンパ節hilar lymph node肺門リンパ節（hilar lymph node）hilar lymph node（肺門リンパ節）病変や播種性病変が目立つ。いずれも「免疫反応が弱く検査陰性でも否定できない」点が診断の落とし穴である。

HIV感染症

HIVはCD4陽性T細胞に結合し、逆転写酵素でRNAをDNAへ変換、インテグラーゼintegraseインテグラーゼ（integrase）integrase（インテグラーゼ）で宿主DNAへ組み込み、複製後に出芽する。持続的なウイルス複製と免疫活性化によりCD4陽性T細胞が減少し、日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染や悪性腫瘍のリスクが高まる。

感染経路と臨床経過

• 小児では妊娠中・分娩時・授乳中の母子感染が中心で、輸血・注射器共有・性的接触でも感染する。
• 急性感染では発熱、発疹、咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）、筋痛、下痢、全身性リンパ節腫脹など単核球症様症候群を呈しうる。
• その後は無症候期を経て、持続性リンパ節腫脹、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）、慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）、反復する細菌感染、口腔カンジダ症などが現れる。
• 高度免疫不全ではPneumocystis肺炎、結核、重症細菌・真菌感染、悪性腫瘍などAIDS指標疾患を来す。

診断・治療

flowchart TD
    A["HIV曝露児"] --> B["年齢に適したウイルス学的検査を反復"]
    B --> C{"感染確認"}
    C -->|"なし"| D["曝露後予防と予定検査を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='completion (of a treatment course)'>完遂</span>"]
    C -->|"あり"| E["ARTを速やかに開始"]
    E --> F["ウイルス量・CD4・成長・毒性を追跡"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opportunistic'>日和見</span>感染の予防・診断・治療"]

予防では妊娠前からの母体ART、ウイルス量抑制、出生児への抗レトロウイルス薬antiretroviral drug (ART)抗レトロウイルス薬（antiretroviral drug (ART)）antiretroviral drug (ART)（抗レトロウイルス薬）、地域の安全な栄養指針に沿った授乳相談を組み合わせる。生ワクチン接種は一律禁止ではない。MMRや水痘ワクチンvaricella vaccine水痘ワクチン（varicella vaccine）varicella vaccine（水痘ワクチン）接種は年齢とCD4数・割合を満たす免疫学的適格児に実施できる一方、重度免疫抑制では禁忌で、MMRV混合ワクチン接種はHIV感染児に用いない。

小児結核

結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）群は感染者の咳などから生じる空気中の飛沫核airborne particle飛沫核（airborne particle）airborne particle（飛沫核）で伝播する。小児は成人より原発性結核、肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）・縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節）病変、粟粒結核miliary tuberculosis粟粒結核（miliary tuberculosis）miliary tuberculosis（粟粒結核）、結核性髄膜炎tuberculous meningitis結核性髄膜炎（tuberculous meningitis）tuberculous meningitis（結核性髄膜炎）へ進展しやすく、乳幼児とHIV感染児は特に高リスクである。

感染と発病

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mycobacterium tuberculosis'>結核菌</span>を吸入"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar macrophages'>肺胞マクロファージ</span>内で増殖"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>＋所属リンパ節病変"]
    C --> D{"免疫で抑え込めるか"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='TB infection'>結核感染</span><br>将来再活性化しうる"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active tuberculosis'>活動性結核</span>"]
    F --> G["肺病変・リンパ節病変"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='miliary tuberculosis'>粟粒結核</span>・髄膜炎など播種"]

症状と診断

長引く咳、発熱、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、体重増加不良、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、接触歴を手掛かりにする。小児肺結核は少菌性paucibacillary少菌性（paucibacillary）paucibacillary（少菌性）で喀痰を出せないことが多く、成人に典型的な上葉空洞影がなくても除外できない。

治療と予防

薬剤感受性、病型、重症度、HIV併存、服薬継続medication adherence服薬継続（medication adherence）medication adherence（服薬継続）性を確認し、専門家expert専門家（expert）expert（専門家）・公衆衛生public health公衆衛生（public health）public health（公衆衛生）部門と治療する。標準的な薬剤感受性肺結核ではイソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）（H）、rifampicin（R）、ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）（Z）、エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）（E）による導入後にH/Rを継続する。非重症の一部小児では4か月レジメンが選択できるが、髄膜炎・骨関節結核や耐性結核MDR/XDR-TB耐性結核（MDR/XDR-TB）MDR/XDR-TB（耐性結核）では期間と薬剤が異なる。イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）使用時は栄養不良、HIV、乳児などでピリドキシンpyridoxine (vitamin B6)ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン）を併用する。

• 肝障害：H、R、Z。症状と肝機能を監視する。
• 視神経障害optic neuropathy視神経障害（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経障害）：E。年齢に応じ視力・色覚color vision色覚（color vision）color vision（色覚）を評価する。
• 末梢神経障害：H。高リスクではピリドキシンpyridoxine (vitamin B6)ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン）で予防する。
• 結核感染TB infection結核感染（TB infection）TB infection（結核感染）では活動性疾患を除外後、接触状況と地域指針に応じ予防治療を行う。
• BCGは重症小児結核を減らすが感染を完全には防がず、重度免疫不全severe immunosuppression重度免疫不全（severe immunosuppression）severe immunosuppression（重度免疫不全）では禁忌である。

まとめ

• HIV曝露乳児は抗体だけでなくウイルス学的検査で診断し、感染確定後は全例でARTを開始する。
• HIV感染児の生ワクチン接種は一律禁止ではなく、免疫状態ごとに適否を判断する。
• 小児結核は少菌性paucibacillary少菌性（paucibacillary）paucibacillary（少菌性）で、TST/IGRAinterferon-gamma release assayIGRA（interferon-gamma release assay）interferon-gamma release assay（IGRA）・塗抹陰性でも接触歴、画像、NAAT・培養を統合して判断する。
• 結核治療は薬剤感受性と病型に合わせた多剤併用combination therapy / polypharmacy多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用）と、確実な服薬支援が不可欠である。