Pediatrics · 3-48
小児の発熱と発疹
Fever with rash in childhood
🧠 全体像：発熱＋発疹では、発疹の出現時期、頭尾方向か体幹優位か、退色blanching退色（blanching）blanching（退色）するか、水疱か、粘膜・リンパ節所見を組み合わせる。麻疹は咳・鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）・結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎とKoplik斑Koplik spotsKoplik斑（Koplik spots）Koplik spots（Koplik斑）、風疹は耳介後部postauricular region耳介後部（postauricular region）postauricular region（耳介後部）/後頭下リンパ節腫脹suboccipital lymphadenopathy後頭下リンパ節腫脹（suboccipital lymphadenopathy）suboccipital lymphadenopathy（後頭下リンパ節腫脹）、猩紅熱scarlet fever猩紅熱（scarlet fever）scarlet fever（猩紅熱）は紙やすり状発疹sandpaper rash紙やすり状発疹（sandpaper rash）sandpaper rash（紙やすり状発疹）とイチゴ舌strawberry tongueイチゴ舌（strawberry tongue）strawberry tongue（イチゴ舌）、突発性発疹roseola infantum突発性発疹（roseola infantum）roseola infantum（突発性発疹）は解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）時の体幹発疹が鍵である。非退色blanching退色（blanching）blanching（退色）性紫斑や循環不全は敗血症として直ちに扱う。
最初に重症疾患を除外する
意識障害、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、呼吸困難、ショック、急速に広がる紫斑、粘膜びらんmucosal erosion粘膜びらん（mucosal erosion）mucosal erosion（粘膜びらん）・表皮剝離epidermal detachment表皮剝離（epidermal detachment）epidermal detachment（表皮剝離）、強い眼痛、免疫不全があれば、髄膜炎菌感染、毒素性ショック症候群toxic shock syndrome (TSS)毒素性ショック症候群（toxic shock syndrome (TSS)）toxic shock syndrome (TSS)（毒素性ショック症候群）、川崎病Kawasaki disease川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病）/MIS-C、Stevens-Johnson症候群Stevens-Johnson syndromeStevens-Johnson症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（Stevens-Johnson症候群）などを並行評価する。非退色blanching退色（blanching）blanching（退色）性発疹で全身状態不良なら検査を待たず敗血症治療を開始する。
主な疾患の比較
| 疾患 | 前駆症状prodromal symptoms前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状）・特徴 | 発疹 | 診断・治療 |
|---|---|---|---|
| 麻疹 | 高熱、咳、鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）、結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎、頬粘膜buccal mucosa頬粘膜（buccal mucosa）buccal mucosa（頬粘膜）Koplik斑Koplik spotsKoplik斑（Koplik spots）Koplik spots（Koplik斑） | 耳後部postauricular耳後部（postauricular）postauricular（耳後部）・顔から体幹、四肢へ下降する融合性斑状丘疹confluent maculopapular rash融合性斑状丘疹（confluent maculopapular rash）confluent maculopapular rash（融合性斑状丘疹） | 疑診suspected diagnosis疑診（suspected diagnosis）suspected diagnosis（疑診）時から空気予防策airborne precautions空気予防策（airborne precautions）airborne precautions（空気予防策）・届出notification届出（notification）notification（届出）、RT-PCR＋IgM。支持療法、医療者管理下のビタミン A |
| 風疹 | 微熱low-grade fever微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱）、耳介後部postauricular region耳介後部（postauricular region）postauricular region（耳介後部）・後頭下リンパ節腫脹suboccipital lymphadenopathy後頭下リンパ節腫脹（suboccipital lymphadenopathy）suboccipital lymphadenopathy（後頭下リンパ節腫脹）、Forchheimer斑Forchheimer spotsForchheimer斑（Forchheimer spots）Forchheimer spots（Forchheimer斑） | 顔から急速に全身へ広がる淡い非融合性non-confluent非融合性（non-confluent）non-confluent（非融合性）斑状丘疹（先天性では紫斑性purpuric紫斑性（purpuric）purpuric（紫斑性）のブルーベリーマフィン疹blueberry muffin rashブルーベリーマフィン疹（blueberry muffin rash）blueberry muffin rash（ブルーベリーマフィン疹）） | 臨床診断は不確実。隔離・届出notification届出（notification）notification（届出）、RT-PCR＋血清学。支持療法 |
| 猩紅熱scarlet fever猩紅熱（scarlet fever）scarlet fever（猩紅熱） | GAS咽頭炎、イチゴ舌strawberry tongueイチゴ舌（strawberry tongue）strawberry tongue（イチゴ舌）、口囲蒼白circumoral pallor口囲蒼白（circumoral pallor）circumoral pallor（口囲蒼白） | 体幹から広がる退色blanching退色（blanching）blanching（退色）性紙やすり状発疹sandpaper rash紙やすり状発疹（sandpaper rash）sandpaper rash（紙やすり状発疹）、Pastia線Pastia linesPastia線（Pastia lines）Pastia lines（Pastia線）、後に落屑desquamation落屑（desquamation）desquamation（落屑） | 咽頭RADT/NAAT/培養で確認し、ペニシリンまたはアモキシシリン |
| 突発性発疹roseola infantum突発性発疹（roseola infantum）roseola infantum（突発性発疹） | HHV-6/7。乳幼児の3〜5日高熱、熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん） | 解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）と同時に体幹から淡い発疹 | 支持療法 |
| 水痘 | 軽い発熱・倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、または発疹が初発 | 紅斑→丘疹→水疱→痂皮が同時に混在、体幹優位 | 典型例は臨床診断、必要時水疱PCR。重症リスクでアシクロビル、予防は2回接種 |
麻疹
麻疹ウイルスmeasles virus麻疹ウイルス（measles virus）measles virus（麻疹ウイルス）による極めて感染性の高い空気感染airborne transmission空気感染（airborne transmission）airborne transmission（空気感染）症である。前駆期Prodromal stage前駆期（Prodromal stage）Prodromal stage（前駆期）に発熱、咳、鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）、結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎の「3C」とKoplik斑Koplik spotsKoplik斑（Koplik spots）Koplik spots（Koplik斑）を生じ、その後に高熱と紅斑性斑状丘疹erythematous maculopapular rash紅斑性斑状丘疹（erythematous maculopapular rash）erythematous maculopapular rash（紅斑性斑状丘疹）が頭部から下方へ広がる。
- 疑った時点で患者にマスクを着け、陰圧室を含む空気予防策airborne precautions空気予防策（airborne precautions）airborne precautions（空気予防策）を取り、保健当局health authority保健当局（health authority）health authority（保健当局）へ連絡する。
- 呼吸器検体RT-PCRと血清IgMで確認する。Warthin-Finkeldey多核巨細胞multinucleated giant cell多核巨細胞（multinucleated giant cell）multinucleated giant cell（多核巨細胞）は病理所見だが、通常診断にリンパ節生検は不要。
- 肺炎、中耳炎、喉頭気管支炎、脳炎、亜急性硬化性全脳炎subacute sclerosing panencephalitis, SSPE亜急性硬化性全脳炎（subacute sclerosing panencephalitis, SSPE）subacute sclerosing panencephalitis, SSPE（亜急性硬化性全脳炎）を合併しうる。
- 支持療法を行い、小児では年齢別用量のビタミン Aを診断時と翌日に医療者管理で検討する。
- MMRワクチンMMR vaccineMMRワクチン（MMR vaccine）MMR vaccine（MMRワクチン）2回が基本予防で、曝露後は免疫状態と経過時間age経過時間（age）age（経過時間）に応じMMRまたは免疫グロブリンを検討する。
風疹と先天性風疹症候群
風疹ウイルスrubella virus風疹ウイルス（rubella virus）rubella virus（風疹ウイルス）は飛沫respiratory droplets飛沫（respiratory droplets）respiratory droplets（飛沫）で伝播し、感染の25〜50%は無症候である。発疹は顔から始まり24時間ほどで全身化し、通常3日程度で消える。耳介後部postauricular region耳介後部（postauricular region）postauricular region（耳介後部）・後頭下リンパ節腫脹suboccipital lymphadenopathy後頭下リンパ節腫脹（suboccipital lymphadenopathy）suboccipital lymphadenopathy（後頭下リンパ節腫脹）が発疹に先行する。
妊娠初期感染では流産、胎児死亡、先天性風疹症候群congenital rubella syndrome, CRS先天性風疹症候群（congenital rubella syndrome, CRS）congenital rubella syndrome, CRS（先天性風疹症候群）を起こし、感音難聴、白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）、先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）（PDAなど）が古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）である。臨床像だけでは他の発疹症と区別しにくいため、疑診suspected diagnosis疑診（suspected diagnosis）suspected diagnosis（疑診）時は隔離・届出notification届出（notification）notification（届出）とPCR/血清学的確認を行う。予防はMMRワクチンMMR vaccineMMRワクチン（MMR vaccine）MMR vaccine（MMRワクチン）で、妊娠中は接種しない。
猩紅熱
発熱、咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）に続き12〜48時間で、圧迫で退色blanching退色（blanching）blanching（退色）する細かな紙やすり状発疹sandpaper rash紙やすり状発疹（sandpaper rash）sandpaper rash（紙やすり状発疹）が体幹から広がる。屈曲部にPastia線Pastia linesPastia線（Pastia lines）Pastia lines（Pastia線）、口囲蒼白circumoral pallor口囲蒼白（circumoral pallor）circumoral pallor（口囲蒼白）、白苔white plaque (white coating)白苔（white plaque (white coating)）white plaque (white coating)（白苔）後に赤くなるイチゴ舌strawberry tongueイチゴ舌（strawberry tongue）strawberry tongue（イチゴ舌）、回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）の落屑desquamation落屑（desquamation）desquamation（落屑）やBeau線Beau linesBeau線（Beau lines）Beau lines（Beau線）を認めうる。
他病原体も咽頭炎＋発疹を起こすため、GAS検査陽性を確認して治療する。ASOは既往感染past infection既往感染（past infection）past infection（既往感染）を示し、急性診断には用いない。適切な抗菌薬開始後、解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）して全身状態が良く、少なくとも12〜24時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）するまで登校・登園を控える。
水痘・帯状疱疹
水痘・帯状疱疹ウイルスvaricella-zoster virus水痘・帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus）varicella-zoster virus（水痘・帯状疱疹ウイルス）（VZV）の初感染が水痘、潜伏後再活性化が帯状疱疹である。水痘では異なる病期の病変が同時に混在する。皮膚軟部組織細菌感染、肺炎、脳炎・小脳炎に注意し、アスピリンはReye症候群との関連から避ける。免疫不全、重症、特定の高リスク曝露では抗ウイルス薬やVZV免疫グロブリンを専門的に判断する。
まとめ
- 発疹の性状だけでなく、出現時期・分布・粘膜・リンパ節・全身状態を組み合わせる。
- 麻疹・風疹は疑診suspected diagnosis疑診（suspected diagnosis）suspected diagnosis（疑診）時から隔離と届出notification届出（notification）notification（届出）を行い、PCRを含む検査で確認する。
- 猩紅熱scarlet fever猩紅熱（scarlet fever）scarlet fever（猩紅熱）はA群溶連菌hemolytic streptococcus溶連菌（hemolytic streptococcus）hemolytic streptococcus（溶連菌）（GAS）を検査で確認してペニシリン系penicillinsペニシリン系（penicillins）penicillins（ペニシリン系）で治療する。
- 解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）時の体幹発疹は突発性発疹roseola infantum突発性発疹（roseola infantum）roseola infantum（突発性発疹）、異なる段階の水疱混在は水痘を示唆する。