ヘルペスウイルス：水痘・帯状疱疹ウイルス

🧠 VZVは「1つのウイルスが生涯で2回、全く違う顔の病気を起こす」典型として読む。 初感染は気道から入り2回のウイルス血症を経て全身に散布する水痘として発症するが、その後は後根神経節dorsal root ganglion (DRG)後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節）に何十年も潜み、免疫が落ちた瞬間に1つの皮膚分節Dermatomes皮膚分節（Dermatomes）Dermatomes（皮膚分節）だけを侵す帯状疱疹として再来する。潜伏＋再活性化という設計図自体はHSV-1/2と共通だが、VZVは潜伏部位が後根神経節dorsal root ganglion (DRG)後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節）である点、そして再活性化が「1皮膚分節Dermatomes皮膚分節（Dermatomes）Dermatomes（皮膚分節）に限局する」点が診断上の決め手になる。

構造・分類

水痘帯状疱疹ウイルスvaricella-zoster virus (VZV)水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus (VZV)）varicella-zoster virus (VZV)（水痘帯状疱疹ウイルス）はヘルペスウイルス科に共通する特徴Herpesviridae family featuresヘルペスウイルス科に共通する特徴（Herpesviridae family features）Herpesviridae family features（ヘルペスウイルス科に共通する特徴）（線状2本鎖DNA、核膜nuclear envelope核膜（nuclear envelope）nuclear envelope（核膜）由来のエンベロープ、正20面体icosahedral正20面体（icosahedral）icosahedral（正20面体）、生涯潜伏感染）を持つ（HHV-3とも呼ばれる）。

• 潜伏部位：後根神経節dorsal root ganglion (DRG)後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節）

• 保有源：ヒトの粘膜・神経組織

病原性・伝播

• 伝播経路：飛沫respiratory droplets飛沫（respiratory droplets）respiratory droplets（飛沫）感染、垂直感染vertical transmission垂直感染（vertical transmission）vertical transmission（垂直感染）（子宮内または周産期）——先天性ウイルス感染症のTORCH症候群の一つ

flowchart TD
  A["気道からの吸入（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory droplets'>飛沫</span>感染）"] --> B["局所リンパ節で増殖"]
  B --> C["第1回ウイルス血症<br>→脾臓・肝臓へ散布"]
  C --> D["第2回ウイルス血症（約2週間後）<br>→皮膚へ散布"]
  D --> E["水痘（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='asynchronous'>非同期性</span>の発疹）"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='DRG'>後根神経節</span>に潜伏"]
  F -->|"ストレス・免疫抑制"| G["帯状疱疹<br>（1<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Dermatomes'>皮膚分節</span>の疼痛性水疱）"]

臨床像

水痘——初感染

• 非同期性asynchronous非同期性（asynchronous）asynchronous（非同期性）の発疹：全身に小さくかゆみを伴う水疱が、異なる発育段階が混在した状態で出現する

• 発熱・頭痛・咽頭炎・倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感・鼻炎を伴う

• 成人（特に免疫不全者）では肺炎・脳炎を合併しうる

⭐ 水痘と天然痘smallpox天然痘（smallpox）smallpox（天然痘）は発疹の同期性で鑑別する。 天然痘smallpox天然痘（smallpox）smallpox（天然痘）は全病変が同じ発育段階で四肢優位、水痘は病変の発育段階がバラバmuleラバ（mule）mule（ラバ）ラで体幹優位というパターンが古典的な鑑別点。

帯状疱疹——再活性化

後根神経節dorsal root ganglion (DRG)後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節）に潜伏したウイルスが、50〜60歳代または免疫不全時に再活性化して起こる。

• 有痛性の水疱

• 「バラの花びらの露dew drops of rose petals露（dew drops of rose petals）dew drops of rose petals（露）」様の外観

• 1皮膚分節Dermatomes皮膚分節（Dermatomes）Dermatomes（皮膚分節）に生じる発疹で、正中線midline正中線（midline）midline（正中線）を越えない（免疫不全患者で播種性になった場合を除く）

• 水疱が消退した後に残る痛みを帯状疱疹後神経痛postherpetic neuralgia帯状疱疹後神経痛（postherpetic neuralgia）postherpetic neuralgia（帯状疱疹後神経痛）と呼ぶ

⚠️ 三叉神経第1枝ophthalmic division of the trigeminal nerve三叉神経第1枝（ophthalmic division of the trigeminal nerve）ophthalmic division of the trigeminal nerve（三叉神経第1枝）（V1）領域の帯状疱疹は失明のリスクがある。 眼領域を含む場合は眼科的評価を急ぐ。

先天性水痘症候群

⚠️ 妊娠中の初感染は胎児に不可逆的な障害を残しうる。 四肢低形成limb hypoplasia四肢低形成（limb hypoplasia）limb hypoplasia（四肢低形成）、皮膚の瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）、失明を三徴とする——先天性ウイルス感染症の代表例の一つ。

診断

• Tzanck試験Tzanck testTzanck試験（Tzanck test）Tzanck test（Tzanck試験）：多核巨細胞multinucleated giant cell多核巨細胞（multinucleated giant cell）multinucleated giant cell（多核巨細胞）を確認

• 血清学：抗原検出

治療

• 健常者：経口アシクロビル

• 免疫不全者：静注アシクロビル

• ファムシクロビルFamciclovirファムシクロビル（Famciclovir）Famciclovir（ファムシクロビル）（グアノシン類似体guanosine analogグアノシン類似体（guanosine analog）guanosine analog（グアノシン類似体）、ウイルスDNAポリメラーゼ阻害）：帯状疱疹に対して使用される

• バラシクロビルvalacyclovirバラシクロビル（valacyclovir）valacyclovir（バラシクロビル）も使用可能で、経口バイオアベイラビリティoral bioavailability経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ）に優れる

⚠️ 水痘後の小児にアスピリンは禁忌。 ライ症候群Reye's syndromeライ症候群（Reye's syndrome）Reye's syndrome（ライ症候群）のリスクがあるため、解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）にはアセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）などを用いる。

予防

• 水痘（一次感染primary infection一次感染（primary infection）primary infection（一次感染））の予防：水痘生ワクチンlive varicella vaccine水痘生ワクチン（live varicella vaccine）live varicella vaccine（水痘生ワクチン）を小児に2回接種する

  • HIV感染者はCD4陽性細胞数CD4-positive cell countCD4陽性細胞数（CD4-positive cell count）CD4-positive cell count（CD4陽性細胞数）200/μL以上であれば生ワクチン接種の適応となり、200/μL未満は禁忌である。MMRワクチンMMR vaccineMMRワクチン（MMR vaccine）MMR vaccine（MMRワクチン）と異なり、この基準に「6か月以上の持続」という期間要件は明記されていない点に注意する¹

• 帯状疱疹（再活性化）の予防：現在は組換え帯状疱疹ワクチンrecombinant zoster vaccine組換え帯状疱疹ワクチン（recombinant zoster vaccine）recombinant zoster vaccine（組換え帯状疱疹ワクチン）（recombinant zoster vaccine：RZV、非生ワクチン）が第一選択で、50歳以上の免疫正常者および19歳以上の免疫不全者に2回接種する²

  ⚠️ 旧来の生帯状疱疹ワクチンzoster vaccine live, ZVL生帯状疱疹ワクチン（zoster vaccine live, ZVL）zoster vaccine live, ZVL（生帯状疱疹ワクチン）は2020年に米国で販売中止となった。 「高齢者への帯状疱疹ブースターbooster (pharmacokinetic enhancer)ブースター（booster (pharmacokinetic enhancer)）booster (pharmacokinetic enhancer)（ブースター）も生ワクチン」という理解は現行の推奨と一致しない。

• 受動免疫：VariZIG（水痘帯状疱疹免疫グロブリンvaricella-zoster immune globulin, VariZIG水痘帯状疱疹免疫グロブリン（varicella-zoster immune globulin, VariZIG）varicella-zoster immune globulin, VariZIG（水痘帯状疱疹免疫グロブリン）の現行製剤）——非免疫の高リスク者（免疫不全者・妊婦・新生児など）の曝露後予防に、可能な限り早期、遅くとも曝露後10日以内に投与する³

まとめ

• VZV（HHV-3）はヘルペスウイルス科Herpesviridaeヘルペスウイルス科（Herpesviridae）Herpesviridae（ヘルペスウイルス科）共通の構造を持ち、後根神経節dorsal root ganglion (DRG)後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節）に潜伏する。

• 病態は「気道感染→第1回ウイルス血症（肝脾）→第2回ウイルス血症（皮膚）→水痘→DRGでの潜伏→再活性化で帯状疱疹」という一連の流れで理解する。

• 水痘は非同期性asynchronous非同期性（asynchronous）asynchronous（非同期性）の全身発疹（天然痘smallpox天然痘（smallpox）smallpox（天然痘）との鑑別が古典的頻出）、帯状疱疹は1皮膚分節Dermatomes皮膚分節（Dermatomes）Dermatomes（皮膚分節）に限局する有痛性水疱で、帯状疱疹後神経痛postherpetic neuralgia帯状疱疹後神経痛（postherpetic neuralgia）postherpetic neuralgia（帯状疱疹後神経痛）や（V1罹患時の）失明リスクを伴う。

• 妊娠中の初感染は先天性水痘症候群congenital varicella syndrome先天性水痘症候群（congenital varicella syndrome）congenital varicella syndrome（先天性水痘症候群）（四肢低形成limb hypoplasia四肢低形成（limb hypoplasia）limb hypoplasia（四肢低形成）・皮膚瘢痕skin scarring皮膚瘢痕（skin scarring）skin scarring（皮膚瘢痕）・失明）を、小児のアスピリン使用はライ症候群Reye's syndromeライ症候群（Reye's syndrome）Reye's syndrome（ライ症候群）を招きうる。

• 治療はアシクロビル（経口/静注）、ファムシクロビルFamciclovirファムシクロビル（Famciclovir）Famciclovir（ファムシクロビル）、バラシクロビルvalacyclovirバラシクロビル（valacyclovir）valacyclovir（バラシクロビル）。予防は小児の水痘生ワクチンlive varicella vaccine水痘生ワクチン（live varicella vaccine）live varicella vaccine（水痘生ワクチン）と、50歳以上の免疫正常者・19歳以上の免疫不全者に対する組換え（非生）帯状疱疹ワクチンshingles vaccine帯状疱疹ワクチン（shingles vaccine）shingles vaccine（帯状疱疹ワクチン）が中心で、旧来の生帯状疱疹ワクチンzoster vaccine live (ZVL)生帯状疱疹ワクチン（zoster vaccine live (ZVL)）zoster vaccine live (ZVL)（生帯状疱疹ワクチン）は現在使われない。曝露後の受動免疫にはVariZIGを用いる。