妊娠中の感染症・ウイルス感染

🧠 全体像：妊娠中のウイルス感染では、母体感染の時期、経胎盤in utero経胎盤（in utero）in utero（経胎盤）・分娩時・母乳による伝播経路、ワクチンと抗ウイルス薬の可否を分けて考える。風疹・水痘は妊娠前の免疫確認と産後ワクチン、HBV・HIVは全妊婦スクリーニングと母児への予防介入が柱で、CMVは一律血清スクリーニングを行わない。

主要感染症の比較

flowchart TD
  A["妊娠前・妊娠初期の感染予防"] --> B{"病原体別の予防手段"}
  B -->|"風疹・水痘"| C["妊娠前に免疫確認・必要なら接種"]
  C --> D["妊娠中は接種せず、非免疫なら産後接種"]
  B -->|"HBV"| E["母体HBs抗原を検査"]
  E --> F["陽性なら母体抗ウイルス療法を評価"]
  F --> G["児へ出生12時間以内にワクチン＋HBIG"]
  B -->|"ワクチンなし"| H["曝露予防・適応に基づく検査・母子感染対策"]

風疹

胎児への影響

妊娠初期の母体風疹は経胎盤感染transplacental infection経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染）し、流産・胎児死亡または先天性風疹症候群congenital rubella syndrome, CRS先天性風疹症候群（congenital rubella syndrome, CRS）congenital rubella syndrome, CRS（先天性風疹症候群）を来し得る。感染が早いほど危険が高い。

• 感音難聴
• 白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）、網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）
• 動脈管開存patent ductus arteriosus (PDA)動脈管開存（patent ductus arteriosus (PDA)）patent ductus arteriosus (PDA)（動脈管開存）、肺動脈狭窄pulmonary stenosis肺動脈狭窄（pulmonary stenosis）pulmonary stenosis（肺動脈狭窄）
• 小頭症microcephaly小頭症（microcephaly）microcephaly（小頭症）、髄膜脳炎meningoencephalitis髄膜脳炎（meningoencephalitis）meningoencephalitis（髄膜脳炎）、発達障害
• 胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）、肝脾腫、血小板減少性紫斑

検査・予防

• 初回妊婦健診で風疹IgGにより免疫を確認する。
• 発疹・曝露時はIgM単独で即断せず、PCR、ペア血清paired seraペア血清（paired sera）paired sera（ペア血清）、地域流行endemic (local endemicity)地域流行（endemic (local endemicity)）endemic (local endemicity)（地域流行）とワクチン歴を専門家expert専門家（expert）expert（専門家）と解釈する。
• MMRは生ワクチンで妊娠中は禁忌である。非免疫者には産後、授乳中でも接種できる。
• MMR後は28日間の妊娠回避を勧める。不注意inattention不注意（inattention）inattention（不注意）な妊娠中接種は理論的リスクを説明するが、それ自体は妊娠中断の適応ではない。
• 母体感染に対する特異的治療はなく、感染時期と検査を確認して専門的カウンセリングcounselingカウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング）を行う。

サイトメガロウイルス

母体感染と胎児所見

母体は無症状または単核球症様症状を呈する。初感染だけでなく再活性化・再感染reinfection再感染（reinfection）reinfection（再感染）でも胎児感染は起こり得るが、初感染の方が重症胎児障害の危険が高い。

• 胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）、小頭症microcephaly小頭症（microcephaly）microcephaly（小頭症）、脳室拡大ventricular enlargement (dilatation)脳室拡大（ventricular enlargement (dilatation)）ventricular enlargement (dilatation)（脳室拡大）
• 脳室周囲石灰化periventricular calcification脳室周囲石灰化（periventricular calcification）periventricular calcification（脳室周囲石灰化）、肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）石灰化、腸管高輝度luminance輝度（luminance）luminance（輝度）
• 肝脾腫、腹水・胎児水腫hydrops fetalis (fetal hydrops)胎児水腫（hydrops fetalis (fetal hydrops)）hydrops fetalis (fetal hydrops)（胎児水腫）
• 出生後の点状出血、黄疸、血小板減少
• 感音難聴と神経発達障害。出生時無症状でも後に難聴が出現し得る

診断と管理

• 妊婦のルーチンCMV血清スクリーニングは推奨されない。IgMは偽陽性が多く、胎児感染や重症度を予測できない。
• 母体初感染が疑われる場合はIgG seroconversion、IgM、IgG avidityを専門的に解釈する。
• 羊水PCRamniotic fluid PCR羊水PCR（amniotic fluid PCR）amniotic fluid PCR（羊水PCR）は一般に21週以降、かつ母体感染から6〜8週以上待つと感度が上がる。陽性は胎児感染を示すが、重症度までは決めない。
• 詳細超音波と必要に応じ胎児MRIfetal MRI胎児MRI（fetal MRI）fetal MRI（胎児MRI）で脳・発育を追跡する。
• 母体への高用量バラシクロビルvalacyclovirバラシクロビル（valacyclovir）valacyclovir（バラシクロビル）を一律に用いず、研究・専門施設の方針に従う。
• 新生児は生後2〜3週以内の尿または唾液PCRで先天感染を確認する。症候性児ではバルガンシクロビルvalganciclovirバルガンシクロビル（valganciclovir）valganciclovir（バルガンシクロビル）が聴覚・発達予後を改善し得るが、副作用監視を含め新生児専門医が判断する。

予防

幼児の唾液・尿に触れた後の手洗い、食器・歯ブラシの共有回避、口へのキスを避けるなどの衛生を勧める。ワクチンはない。

水痘帯状疱疹ウイルス

妊娠中の危険

• 妊娠初期〜中期の初感染：皮膚瘢痕skin scarring皮膚瘢痕（skin scarring）skin scarring（皮膚瘢痕）、四肢低形成limb hypoplasia四肢低形成（limb hypoplasia）limb hypoplasia（四肢低形成）、眼異常、神経障害を伴う先天性水痘症候群congenital varicella syndrome先天性水痘症候群（congenital varicella syndrome）congenital varicella syndrome（先天性水痘症候群）はまれだが重篤。
• 妊婦：水痘肺炎の重症化リスクがある。
• 分娩前5日〜分娩後2日に母体発疹：移行抗体maternal antibody移行抗体（maternal antibody）maternal antibody（移行抗体）が間に合わず、新生児重症水痘の危険が高い。
• 帯状疱疹は局所再活性化であり、初感染水痘ほど胎児リスクは高くない。

予防と治療

• 妊娠前に免疫を確認し、非免疫者へ2回の水痘生ワクチンlive varicella vaccine水痘生ワクチン（live varicella vaccine）live varicella vaccine（水痘生ワクチン）を接種する。妊娠中は禁忌で、産後・授乳中に接種する。
• 非免疫妊婦が有意な曝露を受けたら、VariZIGを可能な限り早く、遅くとも10日以内に投与する。
• 発症妊婦ではアシクロビルまたはバラシクロビルvalacyclovirバラシクロビル（valacyclovir）valacyclovir（バラシクロビル）を早期に検討し、水痘肺炎など重症例には静注アシクロビルを用いる。
• 周産期発症では新生児へVariZIGを投与し、症状に応じアシクロビルを用いる。

単純ヘルペスウイルス

新生児感染congenital infections新生児感染（congenital infections）congenital infections（新生児感染）の多くは産道通過時に起こる。妊娠末期の母体初感染は抗体移行が間に合わず、最も伝播リスクが高い。

新生児病型

診断・分娩管理

• 母体病変は病変PCRで診断し、Tzanck塗抹を標準確定検査としない。
• 初感染・再発ともアシクロビルで治療できる。
• 再発性性器ヘルペスgenital herpes性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス）では36週からアシクロビルまたはバラシクロビルvalacyclovirバラシクロビル（valacyclovir）valacyclovir（バラシクロビル）抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）を行い、分娩時再発を減らす。
• 陣痛・破水時に活動性性器病変または前駆症状prodromal symptoms前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状）があれば帝王切開を行う。
• 既往があるだけで病変・前駆症状prodromal symptoms前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状）がなければ、帝王切開の適応ではない。
• 新生児感染congenital infections新生児感染（congenital infections）congenital infections（新生児感染）疑いでは血液・髄液・病変PCRを採取し、結果を待たず静注アシクロビルを開始する。

B型肝炎ウイルス

スクリーニングと母体管理

• 各妊娠の初回にHBs抗原を検査する。陽性ならHBV DNA、HBe抗原、肝機能を評価し専門医へつなぐ。
• HBV DNAが200,000 IU/mLを超える場合、一般に28〜32週からテノホビルtenofovirテノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル）を開始し、母子感染を減らす。
• 分娩様式は通常の産科適応で決め、HBVだけを理由に帝王切開を行わない。

新生児予防

HBs抗原陽性母体から出生した児には、出生12時間以内に単味B型肝炎ワクチンとHBV免疫グロブリンhepatitis B immune globulinHBV免疫グロブリン（hepatitis B immune globulin）hepatitis B immune globulin（HBV免疫グロブリン）を別部位へ投与する。その後ワクチンシリーズを完了し、生後9〜12か月頃にHBs抗原とHBs抗体で効果を確認する。

適切な新生児予防後は授乳できる。乳頭出血などは個別に相談する。

ヒト免疫不全ウイルス

検査と妊娠中管理

• 初回妊婦健診でオプトアウト方式のHIV抗原抗体検査を行い、高リスクまたは高流行地域endemic region流行地域（endemic region）endemic region（流行地域）では第3三半期に再検する。
• 反応性スクリーニングは確認検査confirmatory test確認検査（confirmatory test）confirmatory test（確認検査）とHIV RNAで確定し、旧来のウェスタンブロットWestern blotウェスタンブロット（Western blot）Western blot（ウェスタンブロット）だけに依存しない。
• HIV陽性妊婦はCD4数にかかわらず併用抗レトロウイルス療法combined antiretroviral therapy, cART併用抗レトロウイルス療法（combined antiretroviral therapy, cART）combined antiretroviral therapy, cART（併用抗レトロウイルス療法）（antiretroviral therapy：ART）を継続・開始し、ウイルス量を抑制する。

分娩と新生児

• 分娩近くのウイルス量が十分抑制されていれば、経腟分娩が可能である。
• 未治療またはウイルス量が1,000 copies/mLを超える場合、38週頃の計画帝王切開と分娩時ジドブジンzidovudineジドブジン（zidovudine）zidovudine（ジドブジン）静注を検討する。
• 乳児には出生後できるだけ早く、リスクに応じた抗レトロretroレトロ（retro）retro（レトロ）ウイルス予防または推定治療を開始する。
• 授乳方針は国・資源・安全な代替栄養の有無・母体ウイルス抑制により異なる。抑制下でも伝播リスクはゼロではなく、最新の地域ガイドラインと共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）に従う。

ジカウイルス感染症

ヤブカ属蚊と性行為で伝播し、妊娠中の感染は先天性ジカ症候群congenital Zika syndrome先天性ジカ症候群（congenital Zika syndrome）congenital Zika syndrome（先天性ジカ症候群）を起こし得る。

• 重度小頭症microcephaly小頭症（microcephaly）microcephaly（小頭症）、頭蓋内石灰化intracerebral calcification頭蓋内石灰化（intracerebral calcification）intracerebral calcification（頭蓋内石灰化）、脳皮質菲薄化
• 眼病変ocular lesion眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変）、関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮）、筋緊張異常abnormal muscle tone筋緊張異常（abnormal muscle tone）abnormal muscle tone（筋緊張異常）
• 胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）、流産・死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）

ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）（Guillain-Barré syndrome）は主に感染者本人の神経合併症neurologic complication神経合併症（neurologic complication）neurologic complication（神経合併症）であり、胎児奇形ではない。

妊婦は流行地域endemic region流行地域（endemic region）endemic region（流行地域）への渡航情報を最新の公衆衛生public health公衆衛生（public health）public health（公衆衛生）情報で確認し、蚊よけ、長袖、蚊帳、性行為時のコンドームcondomコンドーム（condom）condom（コンドーム）などで予防する。検査は症状、渡航・性曝露、地域流行endemic (local endemicity)地域流行（endemic (local endemicity)）endemic (local endemicity)（地域流行）に基づいて行い、固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な「帰国後8週間」だけで判断せず、その時点の公衆衛生public health公衆衛生（public health）public health（公衆衛生）勧告に従う。

まとめ

• 風疹・水痘生ワクチンlive varicella vaccine水痘生ワクチン（live varicella vaccine）live varicella vaccine（水痘生ワクチン）は妊娠中禁忌で、非免疫者には妊娠前または産後に接種する。
• CMVは全妊婦の血清スクリーニングを行わず、疑診suspected diagnosis疑診（suspected diagnosis）suspected diagnosis（疑診）例を羊水PCRamniotic fluid PCR羊水PCR（amniotic fluid PCR）amniotic fluid PCR（羊水PCR）と詳細画像で評価する。
• HSVは36週から抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）を行い、分娩時に活動性病変active lesion活動性病変（active lesion）active lesion（活動性病変）・前駆症状prodromal symptoms前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状）がある場合に帝王切開する。
• HBs抗原陽性母体からの児には出生12時間以内のワクチン＋HBIGが必須で、HIVは母体ARTとウイルス量に応じた分娩・乳児予防で伝播を防ぐ。
• ジカ感染の検査・妊娠回避期間は流行状況で変わるため、最新の公衆衛生public health公衆衛生（public health）public health（公衆衛生）勧告を用いる。