子宮内胎児死亡と過期妊娠

🧠 全体像：子宮内胎児死亡intrauterine fetal death, IUFD子宮内胎児死亡（intrauterine fetal death, IUFD）intrauterine fetal death, IUFD（子宮内胎児死亡）では超音波で心拍消失を確実に確認し、家族の希望を尊重しながら分娩と原因検索を進める。原因検索では胎盤・臍帯・卵膜fetal membranes卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜）の病理、胎児診察・剖検または代替画像、遺伝学的検査が中心である。妊娠41週以降は胎盤機能低下と死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）リスクが増すため、妊娠週数を正確に決め、41週で分娩誘発induction of labor分娩誘発（induction of labor）induction of labor（分娩誘発）を提示する。

子宮内胎児死亡

用語

子宮内胎児死亡intrauterine fetal death, IUFD子宮内胎児死亡（intrauterine fetal death, IUFD）intrauterine fetal death, IUFD（子宮内胎児死亡）は出生前に胎児生命が失われた状態である。死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）の報告基準は国により妊娠週数・体重が異なるため、臨床では妊娠週数と現地定義を明記する。

診断

• 胎動fetal movement胎動（fetal movement）fetal movement（胎動）消失、子宮増大停止、妊娠症状の変化は手掛かりだが確定所見ではない。
• 超音波で胎児心拍がないことを、訓練された医療者が確認する。診断に不確実性があれば別の経験者が再確認する。
• 頭蓋骨重なり（Spalding sign）、胎児浮腫、羊水減少などは死亡後変化であり、心拍確認の代用ではない。

診断を伝える際は明瞭で共感empathy共感（empathy）empathy（共感）的な言葉を用い、家族に時間、同伴者、通訳、宗教的・文化的支援を提供する。

原因

原因検索

基本評価

1. 妊娠経過、胎動fetal movement胎動（fetal movement）fetal movement（胎動）、感染・出血・薬剤・家族歴を確認する。
2. 胎盤・臍帯・卵膜fetal membranes卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜）の肉眼および組織病理histopathology組織病理（histopathology）histopathology（組織病理）を行う。原因同定への寄与が最も高い。
3. 胎児の外表診察、計測measuring計測（measuring）measuring（計測）、写真記録を家族の同意のもとで行い、剖検を提案する。希望しない場合は限定剖検limited autopsy限定剖検（limited autopsy）limited autopsy（限定剖検）、MRI、超音波、X線などを提案する。
4. 遺伝学的検査を提案し、死後post-mortem死後（post-mortem）post-mortem（死後）組織でも成功率が高い染色体マイクロアレイchromosomal microarray染色体マイクロアレイ（chromosomal microarray）chromosomal microarray（染色体マイクロアレイ）を優先する。検体は羊水、胎盤胎児面、臍帯、内部組織などから適切に採取する。

母体検査

• 胎児母体間出血fetomaternal hemorrhage胎児母体間出血（fetomaternal hemorrhage）fetomaternal hemorrhage（胎児母体間出血）を早期に評価する。
• 梅毒検査を確認する。
• 原因不明や胎盤機能不全所見があれば抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体）を検討する。
• 血算、凝固、糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）、肝腎機能などを臨床状況clinical setting臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況）に応じて行う。
• パルボウイルスparvovirusパルボウイルス（parvovirus）parvovirus（パルボウイルス）、トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）などは病歴・胎児所見・胎盤病理に基づき検査する。

遺伝性血栓性素因inherited thrombophilia遺伝性血栓性素因（inherited thrombophilia）inherited thrombophilia（遺伝性血栓性素因）の一律検査や、非選択的TORCHパネルTORCH panelTORCHパネル（TORCH panel）TORCH panel（TORCHパネル）は推奨されない。

分娩と母体管理

分娩時期・方法は妊娠週数、既往子宮手術、出血・感染・子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）、本人の希望で決める。長期残留による凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）は現代の管理ではまれだが、出血や待機elective待機（elective）elective（待機）が長い場合は血小板・フィブリノゲン・凝固を評価する。

帝王切開は母体リスクを残し児の利益がないため、通常は経腟分娩を目指す。ラミナリアlaminariaラミナリア（laminaria）laminaria（ラミナリア）などの浸透性頸管拡張材osmotic cervical dilator浸透性頸管拡張材（osmotic cervical dilator）osmotic cervical dilator（浸透性頸管拡張材）や、子宮頸管内バルーンFoley balloon子宮頸管内バルーン（Foley balloon）Foley balloon（子宮頸管内バルーン）は、子宮口を機械的に熟化・拡張する選択肢である。

死別支援と産後ケア

• 児との面会、抱っこ、写真、手形・足形、命名nomenclature命名（nomenclature）nomenclature（命名）、宗教儀礼などを選択肢として提示し、希望しない権利も尊重する。
• 乳汁分泌lactation (milk secretion)乳汁分泌（lactation (milk secretion)）lactation (milk secretion)（乳汁分泌）、産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）、感染、血栓症、RhD陰性者への抗D免疫グロブリンanti-D immunoglobulin抗D免疫グロブリン（anti-D immunoglobulin）anti-D immunoglobulin（抗D免疫グロブリン）を管理する。
• カベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン）などの乳汁分泌lactation (milk secretion)乳汁分泌（lactation (milk secretion)）lactation (milk secretion)（乳汁分泌）抑制は禁忌を確認し、非薬物的支援とともに選択肢を説明する。
• 抑うつ、心的外傷後ストレス、自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）を評価し、死別bereavement死別（bereavement）bereavement（死別）支援・心理専門職・ピアサポートpeer supportピアサポート（peer support）peer support（ピアサポート）へつなぐ。
• 病理・遺伝学的結果を後日の面談で説明し、再発リスクと次回妊娠計画を共有する。

過期妊娠

定義と妊娠週数の確定

最終月経final menstrual period, FMP最終月経（final menstrual period, FMP）final menstrual period, FMP（最終月経）だけでなく、第1三半期の頭殿長crown-rump length, CRL頭殿長（crown-rump length, CRL）crown-rump length, CRL（頭殿長）による超音波推定を用いて予定日を確定する。正確な妊娠週数決定が不要な誘発と真の過期妊娠Post-term pregnancy過期妊娠（Post-term pregnancy）Post-term pregnancy（過期妊娠）を減らす。

病態とリスク

胎盤の加齢・機能低下、羊水減少、胎便排泄、胎児の継続成長が組み合わさる。

• 死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）・新生児死亡リスクの上昇
• 羊水過少oligohydramnios羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少）、臍帯圧迫、胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）
• 胎便吸引症候群meconium aspiration syndrome (MAS)胎便吸引症候群（meconium aspiration syndrome (MAS)）meconium aspiration syndrome (MAS)（胎便吸引症候群）
• 巨大児macrosomia巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児）、肩甲難産shoulder dystocia肩甲難産（shoulder dystocia）shoulder dystocia（肩甲難産）、分娩損傷、帝王切開
• 胎盤機能不全が強い場合は脂肪・筋肉量muscle mass筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量）が減少した過熟児postmature infant過熟児（postmature infant）postmature infant（過熟児）
• 母体の会陰損傷、産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）、感染

管理

• 41週0日頃から分娩誘発induction of labor分娩誘発（induction of labor）induction of labor（分娩誘発）を提案し、遅くとも42週を越えて漫然と待機elective待機（elective）elective（待機）しない。
• 待機elective待機（elective）elective（待機）を選ぶ場合は、胎動fetal movement胎動（fetal movement）fetal movement（胎動）変化の説明とNST、羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）評価などの胎児監視antenatal fetal surveillance胎児監視（antenatal fetal surveillance）antenatal fetal surveillance（胎児監視）を開始する。監視頻度は施設方針と個別リスクで決める。
• 羊水過少oligohydramnios羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少）、非良好胎児状態、妊娠高血圧症候群hypertensive disorders of pregnancy妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy）hypertensive disorders of pregnancy（妊娠高血圧症候群）などがあれば早く分娩する。
• Bishop scoreで頸管熟化cervical ripening頸管熟化（cervical ripening）cervical ripening（頸管熟化）を評価し、必要ならバルーン、プロスタグランジン、羊膜切開、オキシトシンを用いる。既往帝王切開ではプロスタグランジンの選択に注意する。

flowchart TD
  A["妊娠41週"] --> B["妊娠週数・母児状態・頸管を再確認"]
  B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='induction of labor'>分娩誘発</span>に同意するか"}
  C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical ripening'>頸管熟化</span>・羊膜切開・オキシトシン"]
  C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal movement'>胎動</span>教育・NST・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amniotic fluid volume'>羊水量</span>評価"]
  E --> F{"異常または42週に達するか"}
  F -->|"はい"| D
  F -->|"いいえ"| E

まとめ

• IUFDは超音波で心拍消失を確実に確認し、家族中心の説明と死別bereavement死別（bereavement）bereavement（死別）支援を行う。
• 原因検索の柱は胎盤・臍帯・卵膜fetal membranes卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜）病理、胎児剖検fetal autopsy胎児剖検（fetal autopsy）fetal autopsy（胎児剖検）または代替画像、遺伝学的検査である。
• 遺伝性血栓性素因inherited thrombophilia遺伝性血栓性素因（inherited thrombophilia）inherited thrombophilia（遺伝性血栓性素因）やTORCHの一律検査ではなく、病歴・病理・胎児所見に基づく標的検査を行う。
• 晩期産は41週0日〜41週6日、過期産post-term birth (postterm)過期産（post-term birth (postterm)）post-term birth (postterm)（過期産）は42週0日以降であり、41週で分娩誘発induction of labor分娩誘発（induction of labor）induction of labor（分娩誘発）を提示し、42週を越えて待機elective待機（elective）elective（待機）しない。