Obstetrics · 35
妊娠中の胎児機能不全の検出
Detection of fetal jeopardy during pregnancy
- 前提：正常
- 心血管系：胎児循環胎児期と胎盤：胎盤と胎膜
- 画像所見
- 胎児中大脳動脈ドプラ
🧠 全体像：妊娠中の胎児監視antenatal fetal surveillance胎児監視（antenatal fetal surveillance）antenatal fetal surveillance（胎児監視）は、胎動fetal movement胎動（fetal movement）fetal movement（胎動）、ノンストレステストnonstress test, NSTノンストレステスト（nonstress test, NST）nonstress test, NST（ノンストレステスト）、羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）、生物物理学的プロフィールbiophysical profile (BPP)生物物理学的プロフィール（biophysical profile (BPP)）biophysical profile (BPP)（生物物理学的プロフィール）、臍帯動脈ドプラumbilical artery Doppler臍帯動脈ドプラ（umbilical artery Doppler）umbilical artery Doppler（臍帯動脈ドプラ）を組み合わせ、胎盤機能不全による低酸素リスクを評価する。単一検査の点数だけで帝王切開を決めず、妊娠週数、基礎疾患、経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）を統合する。
目的と適応
胎児監視antenatal fetal surveillance胎児監視（antenatal fetal surveillance）antenatal fetal surveillance（胎児監視）は、検査異常後に分娩することで利益が期待できる高リスク妊娠に行う。開始時期・頻度は、異常なら分娩を考慮できる妊娠週数と病態の進行速度で個別化する。
| 主な適応 | 評価上の焦点 |
|---|---|
| 胎動fetal movement胎動（fetal movement）fetal movement（胎動）減少 | 急性低酸素、胎児睡眠、薬剤、羊水・発育 |
| 胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全） | 臍帯動脈ドプラumbilical artery Doppler臍帯動脈ドプラ（umbilical artery Doppler）umbilical artery Doppler（臍帯動脈ドプラ）、羊水、NST/BPP |
| 妊娠高血圧症候群hypertensive disorders of pregnancy妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy）hypertensive disorders of pregnancy（妊娠高血圧症候群）、糖尿病 | 胎盤機能、発育、母体病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢） |
| 羊水過少oligohydramnios羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少）、過期妊娠Post-term pregnancy過期妊娠（Post-term pregnancy）Post-term pregnancy（過期妊娠） | 羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）、臍帯圧迫、胎盤機能 |
| 同種免疫alloimmunization同種免疫（alloimmunization）alloimmunization（同種免疫）、胎児貧血fetal anemia胎児貧血（fetal anemia）fetal anemia（胎児貧血） | 中大脳動脈middle cerebral artery中大脳動脈（middle cerebral artery）middle cerebral artery（中大脳動脈）ドプラ |
| 多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）、既往死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）など | 原因と膜性に応じた個別監視 |
胎動評価
胎動fetal movement胎動（fetal movement）fetal movement（胎動）は妊婦本人が日常的routine日常的（routine）routine（日常的）に認識できる重要な情報である。正常な回数には個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）と日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）があり、すべての妊婦へ普遍的な「1時間10回」を強制する根拠はない。
- 胎児ごとの通常パターンから明らかに減った、または感じないことを重視する。
- 静かな姿勢で集中して数える方法には「2時間で10回」など複数の方式があり、施設の説明に従う。
- 胎動fetal movement胎動（fetal movement）fetal movement（胎動）の減少・消失を自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）したら翌日まで待たず、産科へ連絡して評価を受ける。
- 家庭用ドプラで心拍を聞けても胎児健康は保証されない。
受診後は胎児心拍確認、NST、超音波による発育・羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）を病歴と妊娠週数に応じて行う。
ノンストレステスト
子宮収縮を意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）に起こさず、胎動fetal movement胎動（fetal movement）fetal movement（胎動）に伴う胎児心拍数（fetal heart rate：FHR）の加速を外測法external monitoring (tocodynamometry)外測法（external monitoring (tocodynamometry)）external monitoring (tocodynamometry)（外測法）で記録する。仰臥位低血圧を避け、半座位または側臥位lateral position側臥位（lateral position）lateral position（側臥位）で行う。
基本用語
| 項目 | 定義 |
|---|---|
| 基線baseline基線（baseline）baseline（基線） | 10分区間で一過性変化を除いた平均。正常110〜160 bpm |
| 基線細変動variability基線細変動（variability）variability（基線細変動） | 1分あたりの振幅。消失、最小（≤5 bpm）、中等度（6〜25 bpm）、増加（>25 bpm） |
| 加速 | 32週以降は基線baseline基線（baseline）baseline（基線）より≥15 bpm上昇し≥15秒持続。2分未満 |
| 32週未満の加速 | ≥10 bpm上昇し≥10秒持続 |
基線細変動variability基線細変動（variability）variability（基線細変動）は10分区間で評価する。最小・消失の原因には胎児睡眠、鎮静薬・オピオイド、早産、低酸素・酸血症などがあり、単独で原因を断定しない。
判定
- 反応型reactive反応型（reactive）reactive（反応型）：通常20分以内に、基準を満たす加速が2回以上ある。
- 非反応型nonreactive非反応型（nonreactive）nonreactive（非反応型）：40分まで延長しても基準を満たさない。胎児睡眠周期を考慮し、音響刺激を用いることがある。
- 非反応型nonreactive非反応型（nonreactive）nonreactive（非反応型）は直ちに低酸素を意味せず、BPPなど追加評価を行う。
反応型reactive反応型（reactive）reactive（反応型）で中等度細変動があれば、その時点の重い酸血症の可能性は低い。一方、反復する一過性徐脈Decelerations一過性徐脈（Decelerations）Decelerations（一過性徐脈）、持続性徐脈、正弦波様波形sine-wave pattern正弦波様波形（sine-wave pattern）sine-wave pattern（正弦波様波形）があれば反応性の有無にかかわらず緊急評価する。
羊水量
| 指標 | 羊水過少oligohydramnios羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少） | 羊水過多polyhydramnios羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多） |
|---|---|---|
| 最大羊水深度deepest vertical pocket, DVP最大羊水深度（deepest vertical pocket, DVP）deepest vertical pocket, DVP（最大羊水深度） | <2 cm | ≥8 cm |
| 羊水指数amniotic fluid index, AFI羊水指数（amniotic fluid index, AFI）amniotic fluid index, AFI（羊水指数） | ≤5 cm | ≥24 cm |
羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）は比較的慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）な胎盤・胎児腎灌流renal perfusion腎灌流（renal perfusion）renal perfusion（腎灌流）を反映する。単独の測定値を、破水、胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）、腎尿路異常、薬剤、糖尿病などの原因評価と結びつける。
生物物理学的プロフィール
NSTと超音波4項目を各0点または2点で評価し、合計10点とする。
| 項目 | 2点の代表基準 |
|---|---|
| NST | 反応型reactive反応型（reactive）reactive（反応型） |
| 胎児呼吸運動Movements in respiration呼吸運動（Movements in respiration）Movements in respiration（呼吸運動） | 30分内に30秒以上続く呼吸運動Movements in respiration呼吸運動（Movements in respiration）Movements in respiration（呼吸運動）が1回以上 |
| 粗大gross (motor)粗大（gross (motor)）gross (motor)（粗大）運動 | 30分内に体幹・四肢運動が3回以上 |
| 筋緊張 | 四肢・体幹の伸展から屈曲への復帰が1回以上、または手の開閉gating開閉（gating）gating（開閉） |
| 羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量） | DVPが2 cm以上あることを一般的目安とする |
解釈
| 点数 | 一般的解釈 | 対応の考え方 |
|---|---|---|
| 8〜10 | 羊水正常なら 良好 | 基礎疾患に応じ監視継続 |
| 6 | 判定保留equivocal判定保留（equivocal）equivocal（判定保留） | 妊娠週数により12〜24時間内再検または分娩 |
| 4以下 | 異常 | 妊娠週数、原因、母児状態を踏まえ分娩を強く検討 |
羊水過少oligohydramnios羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少）があれば合計点が良くても胎盤機能不全・破水などを評価する。0〜2点だけを理由に必ず「緊急帝王切開」とせず、急性イベント、妊娠週数、経腟分娩可能性を統合する。
修正版BPP（modified BPP）はNSTと羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）を組み合わせる。NSTが急性状態、羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）がより慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）状態を反映するという考え方である。
ドプラ血流評価
臍帯動脈
主に胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）で胎盤血管placental vessels胎盤血管（placental vessels）placental vessels（胎盤血管）抵抗を評価する。妊娠が進むと正常では拡張期血流が増える。
| 所見 | 意味・対応 |
|---|---|
| PI/S-D比上昇 | 胎盤抵抗増加。発育・NST/BPPと合わせて監視頻度を上げる |
| 拡張末期血流途絶absent end-diastolic velocity (AEDV)拡張末期血流途絶（absent end-diastolic velocity (AEDV)）absent end-diastolic velocity (AEDV)（拡張末期血流途絶） | 重度胎盤機能不全。入院、頻回監視、妊娠週数別分娩を検討 |
| 拡張末期逆流reversed end-diastolic velocity (REDV)拡張末期逆流（reversed end-diastolic velocity (REDV)）reversed end-diastolic velocity (REDV)（拡張末期逆流） | さらに重篤。ステロイド、入院監視、早期分娩を検討 |
AEDV/REDVがあっても一律にその場で帝王切開とはせず、妊娠週数、静脈管ductus venosus静脈管（ductus venosus）ductus venosus（静脈管）、CTG、BPP、分娩方法を専門施設で統合する。
中大脳動脈など
- 中大脳動脈最大収縮期血流速度middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)中大脳動脈最大収縮期血流速度（middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)）middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)（中大脳動脈最大収縮期血流速度）は胎児貧血fetal anemia胎児貧血（fetal anemia）fetal anemia（胎児貧血）の非侵襲的評価に用いる。
- 脳胎盤比cerebroplacental ratio脳胎盤比（cerebroplacental ratio）cerebroplacental ratio（脳胎盤比）は胎児循環再分配の補助指標だが、単独で分娩を決めない。
- 静脈管ドプラductus venosus Doppler静脈管ドプラ（ductus venosus Doppler）ductus venosus Doppler（静脈管ドプラ）は重症早発early早発（early）early（早発）発育不全で専門的に用いる。
子宮収縮負荷試験
自然収縮、乳頭刺激、またはオキシトシンで収縮を起こし、遅発一過性徐脈late deceleration遅発一過性徐脈（late deceleration）late deceleration（遅発一過性徐脈）の有無をみる。現在はNST/BPPが広く用いられ、CSTの使用は限定的である。
| 判定 | 所見 |
|---|---|
| 陰性 | 十分な収縮があるが遅発・重大な変動一過性徐脈variable deceleration変動一過性徐脈（variable deceleration）variable deceleration（変動一過性徐脈）なし |
| 陽性 | 収縮の50%以上に遅発一過性徐脈late deceleration遅発一過性徐脈（late deceleration）late deceleration（遅発一過性徐脈） |
| 判定不能indeterminate判定不能（indeterminate）indeterminate（判定不能） | 収縮不足または波形の質が不十分 |
早産、前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）、子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）高リスクなど、収縮を起こすことが危険な場合は行わない。
まとめ
- 胎動fetal movement胎動（fetal movement）fetal movement（胎動）は固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な普遍回数より、胎児ごとの通常パターンからの減少を重視し、減少時は速やかに評価する。
- NST反応型reactive反応型（reactive）reactive（反応型）は32週以降で15×15加速2回、32週未満では10×10を用い、非反応型nonreactive非反応型（nonreactive）nonreactive（非反応型）は40分まで評価して追加検査へ進む。
- BPPはNST、呼吸、運動、筋緊張、羊水の5項目で、点数だけでなく羊水、妊娠週数、基礎疾患を統合する。
- 臍帯動脈ドプラumbilical artery Doppler臍帯動脈ドプラ（umbilical artery Doppler）umbilical artery Doppler（臍帯動脈ドプラ）は主に胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）に用い、AEDV/REDVでは専門施設で監視と分娩時期を個別化する。