分娩中の胎児機能不全の検出

🧠 全体像：分娩中intrapartum分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中）は子宮収縮のたびに子宮胎盤血流が一時的に減る。胎児心拍を間欠的聴診intermittent auscultation間欠的聴診（intermittent auscultation）intermittent auscultation（間欠的聴診）または連続心拍陣痛図continuous cardiotocography連続心拍陣痛図（continuous cardiotocography）continuous cardiotocography（連続心拍陣痛図）で監視し、波形を母体状態、収縮頻度、分娩進行と一緒に読む。「胎児仮死」と即断するのではなく、原因を是正し、改善しない異常波形では速やかに分娩する。

用語

「胎児ジストレスfetal distress胎児ジストレス（fetal distress）fetal distress（胎児ジストレス）」は曖昧なため、胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）または非良好胎児状態と表現し、異常所見を具体的に記載する。CTGは酸血症の可能性を評価するスクリーニングであり、単一波形だけで神経障害を確定しない。

監視方法の選択

間欠的聴診

低リスク分娩では、ピナール聴診器Pinard stethoscopeピナール聴診器（Pinard stethoscope）Pinard stethoscope（ピナール聴診器）または携帯ドプラを用いる。収縮直後を含め十分な時間聴取し、母体脈拍と区別する。

• 頻度は地域プロトコルlocal protocol地域プロトコル（local protocol）local protocol（地域プロトコル）に従う。一般に第1期は15〜30分ごと、第2期は5〜15分ごとを目安とする。
• 基線baseline基線（baseline）baseline（基線）、リズム、収縮後徐脈の有無を記録する。
• 胎児心拍異常abnormal fetal heart rate胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常）、新規リスク、オキシトシン使用、硬膜外鎮痛epidural analgesia硬膜外鎮痛（epidural analgesia）epidural analgesia（硬膜外鎮痛）、出血、発熱、胎便などが出現したら連続CTGへ切り替える。

連続CTGの主な適応

• 妊娠高血圧症候群hypertensive disorders of pregnancy妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy）hypertensive disorders of pregnancy（妊娠高血圧症候群）、糖尿病、胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）、異常ドプラ
• 多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）、骨盤位breech presentation骨盤位（breech presentation）breech presentation（骨盤位）、既往帝王切開
• 分娩誘発induction of labor分娩誘発（induction of labor）induction of labor（分娩誘発）・オキシトシン増強
• 母体発熱、感染疑い、性器出血
• 胎便、遷延分娩prolonged labor遷延分娩（prolonged labor）prolonged labor（遷延分娩）、間欠的聴診intermittent auscultation間欠的聴診（intermittent auscultation）intermittent auscultation（間欠的聴診）で異常

低リスク例への連続CTGは介入・帝王切開を増やす可能性があるため、リスク評価と本人への説明に基づき選ぶ。

外測法と内測法

胎児頭皮電極fetal scalp electrode (FSE)胎児頭皮電極（fetal scalp electrode (FSE)）fetal scalp electrode (FSE)（胎児頭皮電極）は母体HIV、活動性性器HSV、HBV/HCVなど血液媒介感染、胎児出血性疾患bleeding disorder出血性疾患（bleeding disorder）bleeding disorder（出血性疾患）、顔位face顔位（face）face（顔位）などでは原則避ける。内測法internal monitoring内測法（internal monitoring）internal monitoring（内測法）は外測不良や収縮強度評価が臨床判断を変える場合に限る。

CTGの基本波形

基線と細変動

• 正常基線baseline基線（baseline）baseline（基線）：110〜160 bpm
• 徐脈：10分以上110 bpm未満
• 頻脈：10分以上160 bpm超
• 中等度基線細変動variability基線細変動（variability）variability（基線細変動）（6〜25 bpm）は、その時点の重い代謝性酸血症の可能性が低いことを示す。
• 最小・消失細変動は胎児睡眠、薬剤、早産、低酸素・酸血症で起こり、持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）と一過性徐脈Decelerations一過性徐脈（Decelerations）Decelerations（一過性徐脈）を合わせて読む。

一過性頻脈

32週以降は15 bpm以上・15秒以上、32週未満は10 bpm以上・10秒以上の上昇である。存在すれば良好だが、ほかが正常な分娩中intrapartum分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中）CTGで加速がないことだけを異常としない。

一過性徐脈

「変動一過性徐脈variable deceleration変動一過性徐脈（variable deceleration）variable deceleration（変動一過性徐脈）は絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）低酸素」「遅発一過性徐脈late deceleration遅発一過性徐脈（late deceleration）late deceleration（遅発一過性徐脈）は常に酸血症」とは言えない。反復性は20分間の収縮の50%以上に出現することを指し、深さだけでなく持続、回復、細変動、基線baseline基線（baseline）baseline（基線）上昇、臨床リスクを統合する。

子宮収縮の評価

子宮頻収縮uterine tachysystole子宮頻収縮（uterine tachysystole）uterine tachysystole（子宮頻収縮）は30分平均で10分間に5回を超える収縮である。オキシトシン使用の有無にかかわらず、胎児心拍変化を伴うかを記載する。

異常波形への初期対応

flowchart TD
  A["異常CTGを認識"] --> B["母体脈拍と胎児心拍を確認・応援要請"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='umbilical cord prolapse'>臍帯脱出</span>・胎盤早期剥離・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine rupture'>子宮破裂</span>を除外"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral position'>側臥位</span>など体位変更・仰臥位を避ける"]
  D --> E["オキシトシン減量または中止"]
  E --> F["低血圧・発熱・低酸素・頻収縮を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cause-specific treatment'>原因別治療</span>"]
  F --> G{"速やかに改善するか"}
  G -->|"はい"| H["連続監視・原因再評価"]
  G -->|"いいえ"| I["緊急分娩を準備・経腟または帝王切開"]

• 母体を動かすか側臥位lateral position側臥位（lateral position）lateral position（側臥位）にし、仰臥位を避ける。
• オキシトシンを減量・中止する。
• 硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）後などの母体低血圧には静脈輸液intravenous fluid therapy静脈輸液（intravenous fluid therapy）intravenous fluid therapy（静脈輸液）、左側臥位left lateral decubitus position左側臥位（left lateral decubitus position）left lateral decubitus position（左側臥位）、昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）を適切に用いる。低血圧や敗血症がなければ、CTG異常だけに大量輸液を行わない。
• 頻収縮が続けばテルブタリンterbutalineテルブタリン（terbutaline）terbutaline（テルブタリン）などの子宮収縮抑制tocolysis子宮収縮抑制（tocolysis）tocolysis（子宮収縮抑制）を検討する。
• 母体が正常酸素normoxia常酸素（normoxia）normoxia（常酸素）飽和度なら、胎児蘇生目的のルーチン酸素投与を行わない。母体低酸素血症には投与する。
• 急性徐脈・遷延一過性徐脈prolonged deceleration遷延一過性徐脈（prolonged deceleration）prolonged deceleration（遷延一過性徐脈）では、臍帯脱出umbilical cord prolapse臍帯脱出（umbilical cord prolapse）umbilical cord prolapse（臍帯脱出）、常位胎盤早期剥離placental abruption常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離）、子宮破裂uterine rupture子宮破裂（uterine rupture）uterine rupture（子宮破裂）、母体低血圧を直ちに検索する。

分娩判断

• NICHDカテゴリーIIIまたは病的波形が是正処置で改善しなければ、速やかな分娩を行う。
• 子宮口全開大full cervical dilation子宮口全開大（full cervical dilation）full cervical dilation（子宮口全開大）で先進部lead point先進部（lead point）lead point（先進部）が低く、安全な器械分娩operative vaginal delivery器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩）が直ちに可能なら吸引・鉗子forceps鉗子（forceps）forceps（鉗子）を選べる。
• それ以外は緊急帝王切開を行う。
• 「異常波形なら全例30分以内」という固定ルールではなく、急性イベント、波形持続、分娩進行、施設能力に基づき、必要な症例ではさらに早く娩出する。

胎便と母体発熱

• 胎便は成熟・過期妊娠Post-term pregnancy過期妊娠（Post-term pregnancy）Post-term pregnancy（過期妊娠）でもみられ、単独で低酸素を確定しない。濃厚胎便、異常CTG、感染リスクを統合する。
• 分娩時発熱は絨毛膜羊膜炎chorioamnionitis絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）chorioamnionitis（絨毛膜羊膜炎）、硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）関連発熱、脱水などを鑑別し、母体頻脈・胎児頻脈・子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）・羊水臭を確認する。
• 胎便または感染リスクがあれば新生児蘇生newborn life support新生児蘇生（newborn life support）newborn life support（新生児蘇生）チームへ事前連絡する。

補助検査

胎児頭皮刺激・血液採取

デジタル頭皮刺激後の加速は酸血症の可能性が低い所見である。頭皮血pHまたは乳酸測定は、採取不能・遅延・エビデンスの限界があり、利用は国・施設で異なる。明らかな急性イベントや重篤波形で分娩を遅らせない。

胎児パルスオキシメトリ

破水後にセンサーを胎児頬へ当てる方法が研究されたが、周産期転帰改善が示されず、ルーチン使用しない。

まとめ

• 低リスク分娩は間欠的聴診intermittent auscultation間欠的聴診（intermittent auscultation）intermittent auscultation（間欠的聴診）、高リスク・新規異常・オキシトシン使用時は連続CTGを選ぶ。
• 早発early早発（early）early（早発）は児頭圧迫、遅発は子宮胎盤酸素交換低下、変動は臍帯圧迫を示唆するが、単一波形だけで酸血症を断定しない。
• 異常CTGでは急性イベントを除外し、体位、オキシトシン中止、低血圧・頻収縮などの原因治療を行う。
• 正常酸素normoxia常酸素（normoxia）normoxia（常酸素）飽和度の母体へルーチン酸素を投与せず、改善しない重篤波形では固定時間ルールに頼らず速やかに分娩する。